Fréttaskýring 20. júní 2016

Sýklalyfjaónæmar ofurbakteríur sækja hratt fram í stríðinu við fúkkalyfin

Hörður Kristjánsson
Ótímabæru andláti, vegna lyfja­ónæmra ofursýkla sem ekki tekst lengur að vinna bug á, fer ört fjölgandi í heiminum. Ástæðuna má að stærstum hluta rekja til ofnotkunar sýklalyfja á liðnum áratugum, bæði til að lækna fólk og ekki síður í landbúnaði. 
 
 
Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (World Health Organization WHO) gaf það út 2012 að ónæmi fyrir sýklalyfjum færi þá vaxandi þótt það væri ekki komið á hættulegt stig. Síðan hefur mikið vatn runnið til sjávar í þessum efnum. Mikil alvara er hér á ferðum þar sem sýklalyf sem hafa verið í notkun undanfarin 70 ár eru að verða gagnslítil í baráttunni við sýklalyfjaónæmar bakteríur. Nýjustu fregnir herma að síðasta haldreipið í sýklalyfjaflórunni sé líka hætt að virka á sýklalyfjaónæmar ofurbakteríur.  
 
Bændablaðið hefur ítrekað fjallað um þennan vanda á liðnum árum. Rætt hefur verið við íslenska sérfræðinga og lækna á Landspítalanum, eins og Karl G. Kristinsson, yfirlækni á sýklafræðideild Landspítalans, sem reynt hafa að vekja athygli á vandanum. Þar hefur m.a. verið bent á að innflutningur á hráu kjöti feli í sér ákveðna hættu hvað þetta varðar, þar sem slíkt kjöt geti smitað fólk af sýklalyfja- og jafnvel fjölónæmum bakteríum. Þar hefur líka komið fram að lyfjaleifar og eiturefni af ýmsum toga verða eftir í landbúnaðarvörum af dýrum þar sem sýklalyf eru notuð sem vaxtarhvati og eiturefnum beitt við ræktun fóðurs. 
 
Samkvæmt nýjustu fréttum af Landspítalanum er aðstöðuleysi farið að valda miklum vanda við að setja vaxandi fjölda sjúklinga (einkum erlenda ferðamenn) í einangrun vegna gruns um smit af sýklalyfjaónæmum bakteríum. 
 
Lítið gert úr vandanum
 
Þótt æ fleiri séu að vakna til vitundar um alvarleika málsins, þá er samt til áhrifafólk innan öflugra hagsmunasamtaka í samfélaginu sem gerir lítið úr vandanum. Er hann jafnvel afgreiddur sem hræðslu­áróður úr ranni íslenskra bænda sem séu að verja sína sérhagsmuni. Þá hefur því gjarnan verið slegið fram að milljónir manna neyti þessara afurða erlendis og fullyrt um leið að það sé án þess að nokkrum verði meint af. Bændasamtök Íslands hafa á móti bent á þá staðreynd að notkun sýklalyfja og eiturefna í landbúnaði í heiminum sé hvergi minni en á Íslandi og í Noregi. Í því ljósi hlýtur að vera alvarlegt ef fórna á þeirri einstöku stöðu í þágu þröngra peningahagsmuna. 
 
Flestir skyndibitastaðir í Bandaríkjunum fá falleinkunn
 
Í Bandaríkjunum er fólk smám saman að átta sig á hættunni sem fylgir ofnotkun á sýklalyfjum. Þar er að myndast vakning sem gerir kröfur til skyndibitastaða að þeir framvísi sönnunum fyrir því að þeir noti ekki kjúklinga eða annað hráefni þar sem sýklalyf hafa verið notuð sem vaxtarhvati. Á sama tíma berjast innflytjendur á Íslandi hatramlega fyrir óheftum innflutningi á kjöti frá ríkjum sem vitað er að nota óhóflegt magn sýklalyfja við sína framleiðslu. Einn angi í þeirri baráttu er tollasamningur sem undirritaður var við Evrópusambandið í september 2015, en bíður nú samþykkis eða synjunar Alþingis. 
 
Í september á síðasta ári var birt á fréttasíðu CBS News sjónvarpsstöðvarinnar grein um skýrslu þar sem búið var að flokka skyndiveitingastaði í áhættuflokka eftir því hversu mikið kjötið í þeirra hamborgurum og öðrum máltíðum innihéldi af sýklalyfjum. Skýrslan heitir keðjuverkun eða „Chain Rection“ og þar voru teknar fyrir 25 stærstu skyndibitakeðjurnar. 
 
Að úttektinni stóðu samtökin Friends of the Earth, Natural Resources Defense Council, Consumers Union, Food Animal Concerns Trust, Keep Antibiotics Working og Center for Food Safety.
 
Aðeins tvær skyndibitakeðjur stóðust prófið
 
Kom í ljós að aðeins tvö fyrirtæki, Panera og Chipotle fengu einkunnina „A“, en eitt fyrirtæki, Chick-fil-A, fékk einkunnina „B“. Þá einkunn fékk fyrirtækið út á yfirlýsta stefnu og loforð um að bjóða aðeins upp á hráefni sem væri 100% frítt við sýklalyf í síðasta lagi árið 2019. McDonald‘s og Dunkin Donuts sluppu líka við að fá algjöra falleinkunn en fengu í staðinn „C“. Þessi fyrirtæki voru með yfirlýsta stefnu um að vera með sýklalyfjalaust hráefni, en gátu ekki sýnt fram á hvenær eða hvernig þau hygðust standa við þær yfirlýsingar.
 
Önnur fyrirtæki voru ekki með neina stefnu í þessum málum eða innihaldslaus markmið. Þau fengu öll einkunnina „F“. Þar voru fyrirtæki sem sum hver eru þekkt hér á landi. Þetta voru Applebee's, Arby's, Burger King, Chili's, Dairy Queen, Denny's, Domino's, IHOP, Jack in the Box, KFC, Little Caesars, Olive Garden, Outback Steakhouse Grill and Bar, Papa John's Pizza, Pizza Hut, Sonic, Starbucks, Subway, Taco Bell og Wendy's. 
 
Samtökin sem gerðu könnunina létu það fylgja með að fyrst að fyrirtæki eins og Chipotle gæti staðist það að bjóða aðeins upp á skyndimat sem ekki innihéldi sýklalyf, þá ættu hin fyrirtækin öll að geta þetta líka. Þetta væri aðeins spurning um hugarfar og framkvæmd.
 
Staðan er hrikaleg
 
Á nýrri úttekt á vefsíðu Mother Jones (maí/júní útgáfu) í Bandaríkjunum er úttekt á notkun sýklalyfja í landbúnaði sem byggist á tölfræði opinberra stofnana. Greinin er eftir Tom Philpott og fjallar um innanbúðarupplýsingar um hvernig fyrirtæki í landbúnaðargeiranum hafa stuðlað að þróun ofursýkla. Þar kemur fram að eldisdýr innbyrða um 70% af öllum sýklalyfjum sem seld eru í Bandaríkjunum. Sýklar, sem hafa myndað ónæmi fyrir þessum sýklalyfjum, drepa nú 23 þúsund Bandaríkjamanna á hverju ári og sýkja um tvær milljónir manna. 
 
Frá því Alexander Fleming uppgötvaði penicilin árið 1928 var fljótlega farið að huga að notkun slíkra lyfja við að draga úr sýkingum við dýraeldi og minnka þar með afföll og kostnað. Árið 1950 hóf lyfjafyrirtækið American Cyanamid, sem nú er hluti af lyfjasamsteypunni Pfizer, að gera tilraunir með lyfjagjafir í kjúklingaeldi. Byrjað var að gefa kjúklingunum B-12 vítamín og töldu sig geta sýnt fram á að þeir fitnuðu hraðar með vítamíngjöfinni. Við nánari skoðun kom í ljós að það var ekki vítamínið sem olli auknum vaxtarhraða, heldur leifar af notkun á sýklalyfinu aueomycin, en B-12 er oft hliðarafurð sem fæst við framleiðslu á aureomycin.
 
Þessi uppgötvun olli byltingu í kjötframleiðslunni í Bandaríkjunum. Með því að setja smávegis af sýklalyfjum í fóður og vatn fyrir alifugla, svín og nautgripi, jókst vaxtarhraðinn, fóðurkostnaðurinn minnkaði og hægt var að fara fyrr með dýrin  til slátrunar. 
 
Alifuglaeldið margfaldaðist  í kjölfar sýklalyfjabyltingarinnar
 
Í upphafi sýklalyfjabyltingarinnar í kjúklingaeldinu í Bandaríkjunum á sjötta áratug síðustu aldar voru um 1,6 milljónir býla að framleiða um 569 milljónir fugla. Árið 1978 voru 31 þúsund stærstu búin að framleiða 3 milljarða fugla. Á sama tíma fóru vísindamenn víða um lönd að hafa vaxandi áhyggjur af neikvæðum áhrifum sýklalyfjanotkunar í landbúnaði á heilsu manna. Undir 1970 uppgötvuðu breskir vísindamenn að sýklalyf sem notuð voru við framleiðslu á kjöti höfðu skapað bakteríur sem höfðu myndað þol gegn sýklalyfjum. Matvæla- og lyfja­stofnun Bandaríkjanna FDA sýndi fram á sömu niðurstöðu eftir úttekt sérsveitar FDA árið 1972. Var lyfjaframleiðendum þá gert að sanna að þeirra lyf fyrir landbúnaðinn leiddu ekki til myndunar á sýklalyfjaónæmum bakteríum. Ef þeir gætu það ekki kynni heimild til framleiðslu og sölu lyfja viðkomandi fyrirtækja að vera endurskoðuð. 
 
Lagt til að banna notkun sýklalyfja sem vaxtahvata
 
Árið 1977 var lagt til að bannað yrði að nota sýklalyf sem vaxtarhvata í bandarískum landbúnaði. Lyfjafyrirtækin reyndu að afsanna hættuna, en tilraun Stuart Levy til þess snerist upp í andhverfu sína. 
 
Bakteríurnar byrjuðu að mynda ónæmi innan 48 klukkustunda
 
Með því að gefa hluta af kjúklingum á búi einu í Boston sýklalyfið tetracycline á meðan annar hópur fékk engin lyf, lá sönnunin fyrir innan sólarhrings. Eftir aðeins 48 klukkustundir voru sumar E. coli bakteríur, sem fundust í skít fuglanna sem fengu sýklalyfið, farnar að mynda ónæmi gegn sýklalyfinu. Eftir aðeins eina viku höfðu nærri allar E. coli bakteríur sem fundust í skítnum myndað ónæmi gegn lyfinu. Það sem verra var, að í ljós kom að sýklalyfjaónæmu bakteríurnar voru líka farnar að finnast í fjölskyldumeðlimum á búinu. Voru þessar niðurstöður birtar í lyfjatímaritinu New England Journal of Medicine.
 
Peningahagsmunir settu lyfjabann í áratuga biðstöðu
 
Þrátt fyrir að niðurstöðurnar þættu óyggjandi, börðust lyfjafyrirtækin sem aldrei fyrr gegn banni á notkun sýklalyfja við kjötframleiðslu. Enda var um gríðarlega fjárhags­hagsmuni að ræða. Var strax byrjað á að draga niðurstöður Stuart Levy í efa. Var bannið því sett í athugun „Under Consideration“. Hélst það svo í áratugi eða allt þar til 2011 að Matvæla- og lyfjastofnun Bandaríkjanna FDA tók bannið af dagskrá og lét lyfjafyrirtækjunum alfarið eftir að ákveða hvað gert yrði. Kjötframleiðendum var þó gert að koma sér út úr notkun á sýklalyfjum fyrir árslok 2016. Var um leið gefið út að FDA kynni að íhuga að banna ákveðnar tegundir sýklalyfja sem vaxtarhvata í landbúnaði. Eftir stendur að það er ekkert sem bannar lyfjafyrirtækjunum að selja lyfin undir því yfirskini að notkun þeirra sé að forðast sýkingar.  
 
Sýklalyfjanotkunin sexfaldaðist á tíu árum
 
Samkvæm hagtölum sem General Accounting Office gaf út árið 1977 sexfaldaðist notkun sýklalyfja í landbúnaði í Bandaríkjunum á árunum 1960 til 1970. Árið 1970 voru sýklalyf notuð við eldi á nánast 100% hluta allra kjúklinga og kalkúna í Bandaríkjunum. Einnig við um 60% af svína- og nautgripaeldinu.
 
Sýklalyfjanotkunin heldur stöðugt áfram að aukast
 
Sýklalyfjanotkunin í landbúnaði heldur áfram að aukast víða um lönd sem aldrei fyrr. Samkvæmt tölum Matvæla- og lyfjastofnunar Bandaríkjanna jókst notkun sýklalyfja við kjötframleiðslu þar í landi um 23% frá 2009 til 2014. Það er þrátt fyrir að kjötframleiðslan hafi nokkurn veginn staðið í stað. Á árinu 2014 voru notuð um 10.000 tonn af sýklalyfjum við kjötframleiðslu í Bandaríkjunum. Á sama tíma var verið að nota um 3.500 tonn af sýklalyfjum til að berjast við sýkingar í fólki. Vandinn er að lyfin eru óðum að verða mannfólkinu gagnslaus, þar sem þau eru hætt að drepa bakteríurnar sem hafa myndað ónæmi fyrir lyfjunum.   
 
Ofurbaktería finnst í Bandaríkjunum
 
Bandaríska sjóvarpsstöðin CNN birti frétt um það 27. maí síðastliðinn að 49 ára gömul kona í Pennsylvaníu í Bandaríkjunum hafi greinst með sérstakt tilfelli E-Coli smits í þvagi. Var þetta fyrsta tilfelli slíks smits sem vitað er um í Bandaríkjunum. 
 
„Þetta er ofurbaktería (superbug) sem er ónæm fyrir fjölda sýklalyfja. Hún er líka ónæm fyrir sýklalyfinu Colistin sem læknar nota sem síðasta úrræðið þegar engin önnur sýklalyf virka,“ sagði í frétt CNN. Fréttin var unnin upp úr fréttatilkynningum um  málið sem sendar voru út af varnarmálaráðuneyti Bandaríkjanna og sjúkdómavarnarmiðstöð Banda­ríkjanna (CDC). Var þegar sett í gang umfangsmikil rannsókn á því hverja konan hafði umgengist til að hægt væri að átta sig á mögulegri útbreiðslu bakteríunnar. 
 
Mesta heilsufarsógn heimsbyggðarinnar
 
Litið er grafalvarlegum augum á málið þar sem bakterían er óstöðvandi og engin þekkt lyf vinna á henni. Í varnaðarorðum sínum skilgreinir CDC þetta líka sem hættulegra en náttúruhamfarir. 
 
Ef hún breiðist út getur hún hæglega valdið milljónum dauðsfalla á tiltölulega skömmum tíma.
Samkvæmt frétt CNN er vitað um tillfelli slíks smits í Evrópu, Kanada og í Kína. Þá hefur landbúnaðarráðuneyti Bandaríkjanna greint frá því að spor um E-Coli bakteríu, sem er ónæm fyrir lyfinu Colistin, hafi fundist í einu sýni úr meltingarvegi á svíni. Reynt hefur verið að komast að því af hvaða svínabúi gripurinn kom. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin WHO sagði í yfirlýsingu að sýklalyfja­ónæmi sé vaxandi vandamál. Þar sé um að ræða mestu heilsufarsógnina fyrir heimsbyggðina í dag. 
 
Alþjóðastofnanir reyna að bregðast við
 
Í maí 2015 var haldið sérstakt þing  á vegum WHO um það hvernig ætti að berjast við sýklalyfjaónæmi og lyfjaónæmi almennt. Var það haldið í kjölfar sífellt aukinna frétta af bakteríum sem myndað höfðu með sér ónæmi fyrir lyfjum sem fram að því höfðu dugað við fjölmörgum hættulegum sjúkdómum eins og berklum. Gefin var út baráttuáætlun eða svokallað „Global action plan on anitimicromial resistance“. 
 
Smitsjúkdómaráð Bandaríkjanna, IDSA, segir að smittilfellum þar sem sýklalyfjaónæmar bakteríur koma við sögu hafi fjölgað mjög ört. Á sama tíma hafi þróun nýrra sýklalyfja dregist saman. Hefur IDSA í samstarfi við samtök Faraldursheilsuverndar Bandaríkjanna, SHEA, gefið út leiðbeiningar til að fræða almenning um hvernig hann eigi að draga úr hættu á að smitast af sjö algengum smitsjúkdómum sem allir hafa myndað með sér lyfjaónæmi. 
 
Milljónir smitast nú á hverju ári í Bandaríkjunum og Evrópu
 
Undanfarin ár hefur verið talað um að um tvær milljónir manna smitist árlega í Bandaríkjunum af bakteríum sem hafa myndað þol gegn sýklalyfjum. Af þeim hefur verið talað um að ekki hafi tekist að bjarga lífi 23.000 einstaklinga. Talan í Evrópu hefur verið áætluð heldur hærri. Taka skal fram að þarna er um tiltölulega gamlar tölur að ræða svo veruleikinn kann þegar að vera orðinn mun alvarlegri en viðurkennt er. Þetta veldur gríðarlegum kostnaðarauka fyrir heilbrigðiskerfið, fyrir utan beins samfélagslegs taps vegna ótímabærra dauðsfalla.
 
Hröð útbreiðsla ónæmra baktería í þróunarlöndunum
 
Sýklalyfjaónæmar bakteríur breiðast nú hratt út í þróunarlöndum samkvæmt vísindatímaritinu Nature.  Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin WHO gaf út alvarlega viðvörun um málið þann 30. apríl síðastliðinn. Þar kemur fram að í sumum löndum, eins og Nígeríu, sé ekki lengur hægt að meðhöndla 88% þeirra sem sýkjast af völdum Staphylococcus aureus baktería (gerill af ættkvísl stafýlókokka) með hinu hefðbundna lyfi methicilin. Þessi baktería getur ýmist valdið meinlausum húðútbrotum líkum unglingabólum, en svo getur hún líka valdið banvænum sjúkdómum á borð við heilahimnubólgu og lungnabólgu. Staðan er líka að verða grafalvarleg í svokölluðum BRIK-löndum, Brasilíu, Rússlandi, Indlandi og Kína, að sögn Keith Klugman, faraldursfræðings hjá Bill & Melinda Gates-stofnuninni í Seattle í Bandaríkjunum. 
 
95% fullorðinna á Indlandi og í Pakistan taldir smitaðir
 
Í nýrri rannsókn, sem örveru­fræðingurinn Timothy Walsh hjá Cardiff-háskóla í Bretlandi, er sagður ætla að birta í læknablaðinu Lancet, kemur fram að allt að 95% fullorðinna í Indlandi og í Pakistan beri nú með sér bakteríu sem hefur þol gegn sýklalyfinu β-lactam. Það lyf hefur verið flokkað sem þrautavaralyf, eða síðasta úrræðið í baráttunni við ákveðnar bakteríur. Til samanburðar er talið að  „einungis“ 10% fullorðinna í Queens-hverfinu í New York beri með sér þessar bakteríur. „Útbreiðslan er miklu hraðari en við höfum getað ímyndað okkur,“ segir Walsh. 
 
Óvissa um orsakir svo hraðrar útbreiðslu lyfjaónæmis
 
Vísindamenn hafa ekki getað útskýrt nákvæmlega hvaða þættir valda svo hraðri útbreiðslu lyfjaónæmis í þróunarlöndunum. Hvort helsta ástæðan er mikil notkun sýklalyfja í eldi dýra til manneldis, eða hvort það er af völdum óheyrislegs magns sýklalyfja sem berst út í náttúruna með úrgangsvatni frá lyfjaverksmiðjum. Eini þátturinn sem menn vita með vissu er að þarna er skortur á hreinlæti. Þá er á mörgum svæðum lítið hugsað um að hreinsa affallsvatn frá sjúkrahúsum. Þar með komast sýklalyfjaónæmar bakteríur sem þrífast í slíku affallsvatni út í grunnvatnið. Ef fólk neytir síðan slíks vatns og passar ekki upp á hreinlætið dreifist bakterían auðveldlega. 
 
„Ef þú glímir við vaxandi notkun lyfja til að berjast við lyfjaofnæmi, en hefur ekki innviði til að fyrirbyggja smit, þá ertu að koma af stað flóðbylgju sýklalyfjaónæmra baktería,“ segir Keith Klugman.
 
Stjórnlaus ofnotkun sýklalyfja
 
„Annar angi af þessu vandamáli er of miklar og óþarfar ávísanir lækna á sýklalyf. Í Kína hafa heilbrigðisstofnanir fjárhagslegan ávinning af því að ávísa lyfjum og ofnotkun sýklalyfja er afleiðing af því. Þá heimila sum lönd sölu sýklalyfja án lyfseðils. Þá kaupir fólk jafnvel slík lyf við sjúkdómum sem þau virka alls ekki á eins og við malaríu. Þarna er verið að eyðileggja mikilvægt baráttutæki gegn sjúkdómum,“ segir Ramanan Laxminaryan, forstjóri miðstöðvar efnahagslegrar stefnumörkunar í sjúkdómafræðum, CDDEP, í Washington.  
 
Alvarlegur skortur á upplýsingum um smit og eftirlit
 
Vandinn í baráttunni við sýkla­lyfjaónæmar og aðrar lyfjaónæmar bakteríur er þó ekki bara baráttan við ógnina sem menn þekkja. Það er ekki síður barátta við upplýsingaskort. Í aðeins 129 af 194 aðildarríkjum WHO er einhver skráning á tilfellum sýklalyfjaónæmi. Aðeins 22 þeirra ríkja gátu veitt upplýsingar þar sem rekja mátti feril níu hættulegustu flokka sýklalyfjaónæmu bakteríanna sem skilgreindir eru af WHO. 
Vísindamenn eru sammála um að stórauka þurfi eftirlit með notkun sýklalyfja en enginn hefur þó sýnt vilja til að standa undir kostnaðinum við slíkt eftirlit. Helst hefur verið bent á að sjúkrahús og frjáls félagasamtök væru líkleg til að taka slíkt að sér. 
 
Engin góð lausn á sýkla­lyfjavandanum er í sjónmáli. Þróunarvinna við ný sýklalyf er ekki framarlega á forgangslista lyfjafyrirtækjanna sem græða mun meira á öðrum lyfjum á takmarkaðri sviðum.