Mynd/HKr. Karl G. Kristinsson, prófessor og yfirlæknir á sýklafræðideild Landspítala Íslands, segir að aukinn innflutningur muni fjölga sýkingum í mönnum og auka líkurnar á því að nær alónæmar bakteríur nái hér fótfestu.
Fréttaskýring 17. mars 2017

Raunveruleg og vaxandi ógn af bakteríum sem eru ónæmar fyrir sýklalyfjum

Hörður Kristjánsson
Til að anna eftirspurn og háværum kröfum um ódýrara kjöt hefur verksmiðjubúskapur tekið við hefðbundnum landbúnaði víða um heim. Til að auka framleiðni og hraða vexti dýra hafa þessi bú notað hormóna og sýklalyf í óhóflegu magni. Þetta er nú að koma í bakið á neytendum, m.a. með stóraukinni tíðni sýklalyfjaónæmra baktería og auknum dauðsföllum vegna þess að sýklalyf virka ekki í æ fleiri tilvikum. 
 
Læknar um allan heim hafa varað við þessari þróun í mörg ár. Bændablaðið hefur m.a. margítrekað greint frá á liðnum árum áhyggjum íslenskra sérfræðinga og lækna. Þar berjast menn við innleiðingu reglugerða ESB og kröfur um viðskiptafrelsi. Bændasamtök Íslands hafa fengið erlenda sérfræðinga til að halda hér fyrirlestra um þessi mál á liðnum árum. Þá héldu þau m.a. opinn fund í apríl 2013 undir spurningunni; „Hvaða áhætta felst í innflutningi á hráu kjöti?“ Þar mætti Karl G. Kristinsson, prófessor og yfirlæknir á sýklafræðideild Landspítalans, en hann hefur verið í fararbroddi þeirra sem lýst hafa yfir áhyggjum af málinu. Eins Vilhjálmur Svansson, dýralæknir og sérfræðingur á Tilraunastöð Háskóla Íslands á Keldum. Hann hefur varað við hættunni fyrir íslenska búfjárstofna og bent á slæma reynslu hér á landi í gegnum tíðina. Báðir þessir sérfræðingar fluttu erindi á fjölmennum fundi sem Ögmundur Jónasson, fyrrverandi þingmaður og ráðherra, stóð fyrir í Iðnó laugardaginn 25. febrúar sl. undir yfirskriftinni „Innflutningur á ferskum matvælum – hver er hættan?“
 
Fjölmargir sérfræðingar hafa varað við hættunni
 
Margir fleiri sérfræðingar hafa líka varað við hættunni, eins og Kristján Orri Helgason, sem sagði í grein í Læknablaðinu sumarið 2015 að sýklalyfjaónæmi ógnaði nútíma læknisfræði.  Vilhjálmur Ari Arason, heimilislæknir og doktor í sýklalyfja­notkun barna og útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería, tók í sama streng og sagði m.a. um innflutning á hráu kjöti í Bændablaðinu 11. febrúar 2016: „Erum að taka rosalega áhættu“.
 
Margrét Guðnadóttir, veirufræðingur og fyrrverandi prófessor í sýklafræði og heiðursdoktor við HÍ, hefur haft áhyggjur af þessum málum í fjölmörg ár. Hún sendi Alþingi m.a. umsögn í mars 2009 vegna breytinga á lögum þar sem fella átti niður undanþágu Íslands til að banna innflutning á ófrosnu hráu kjöti í viðauka við EES-samninginn. Hún hefur bæði fyrr og síðar margítrekað varað við hættunni. Í viðtali við Morgunblaðið nýlega sagði hún m.a.:
 
„Það er alvarlegt mál ef hér koma upp nýir dýrasjúkdómar eða ólæknandi mannasjúkdómar. Ég treysti ekki þeim mönnum sem vilja flytja inn hrátt, ófrosið kjöt til að verja okkur fyrir þeim. Kannski af því að ég er orðin svo gömul að ég hef séð of margt.“  
 
Alþjóðaheilbrigðismálastofnun Sameinuðu þjóðanna, WHO, fjallaði um sýklalyfjaónæmið á 68th World Health Assambly í maí 2015. Þar var rætt um sérstakt aðgerðaplan, „Global acton plan on antimicrobial resistance“. Kom þar fram m.a. að ef ekki yrði gripið til samræmdra og samhæfðra aðgerða um allan heim, stefndum við að tímabili án virkra sýklalyfja, þar sem algengar sýkingar fari aftur að valda dauðsföllum.  
 
Húsfyllir var á fundinum í Iðnó.
 
Aukinn innflutningur mun fjölga sýkingum í mönnum
 
Karl G. Kristinsson benti á í sínu erindi í Iðnó að Ísland hefði algjöra sérstöðu á heimsvísu hvað varðaði lága tíðni á sýklalyfjaónæmi og að „súnur“, þ.e. smitsjúkdómar sem geta borist í menn frá dýrum og frá mönnum til dýraværu, hér mun fátíðari. Brýnt væri að verja þessa stöðu. 
 
Hann segir að áhættan af sýklalyfjaónæmi sé líklega mest við innflutning á salati og öðru fersku grænmeti, kjúklingum og öðrum alifuglum sem og af svínakjöti. Þá er enn ekki vitað til þess að svokölluð hamborgarabaktería (STEC/EHEC) úr nautakjöti hafi skotið rótum hér á landi, en hún er ört vaxandi vandamál, m.a. í Evrópu. 
 
„Aukinn innflutningur mun fjölga sýkingum í mönnum og auka líkurnar á því að nær alónæmar bakteríur nái hér fótfestu,“ segir Karl. 
 
Hann segir að kampýlóbaktersýkingum muni fjölga margfalt ef erlendir kjúklingaframleiðendur, sem verslað er við, fylgi ekki sömu reglum og þeir íslensku þurfa að gera. Þá muni salmonellusýkingum mjög líklega fjölga líka sem og STEC/EHEC sýkingum. Eins muni aðrir sýklar kunna að gera oftar vart við sig.  
Í þessu sambandi bendir Karl á að erfitt geti verið að rekja uppruna sýkinga þar sem verslað er t.d. með kjúklinga þvers og kruss um heiminn.  
 
Raunveruleg og vaxandi ógn
 
Karl segir að það sé raunveruleg og vaxandi ógn vegna baktería sem eru ónæmar fyrir öllum eða nánast öllum sýklalyfjum. Þær geti borist með matvælum, fóðri og ferðamönnum, bæði erlendum og íslenskum. 
Karl segir nauðsynlegt að fylgjast vel með innflutningi á matvælum og dýrafóðri og leita þar kerfisbundið að sýklalyfjaónæmi. Þá sé mikil þörf á eftirliti með sýklalyfja­ónæmi í dýrum, fóðri og dýraafurðum. Jafnframt sé mikilvægt að vekja almenning til umhugsunar um sýklalyfjaónæmi og hvernig það sé tilkomið. 
 
Karl nefndi einnig að upprunamerkingar á matvælum væru afar mikilvægar í þessu sambandi. Í dag er slíkum merkingum víða þannig háttað að á umbúðum er aðeins nefnt framleiðsluland lokaafurðanna, en ekkert getið um raunverulegan uppruna dýra og kjötafurða af þeim sem í pakkningunum eru. 
Samkvæmt vefsíðu landlæknisembættisins, eru sjúkdómar sem berast með fæðu og súnur eftirfarandi:
 
  • Basillus
  • Bótúlismi (Clostridium botulinum)
  • Cryptosporidium sýking
  • Enterohemoragísk E. coli
  • Giardia
  • Jersínía (Yersinia enterocolitica)
  • Kampýlóbakter
  • Klasasýklar (Staphylococcus aureus)
  • Kólera
  • Kólígerlar (Escherichia coli)
  • Leptóspírósis
  • Lifrarbólga A
  • Listería
  • Miltisbrandur
  • Nóróveirur
  • Perfringensgerlar (Clostridium perfringens)
  • Salmonella
  • Sígella
Karl greindi frá því í erindi sínu að það fjölgaði sýkingartilfellum á Norðurlöndunum þar sem svokallaðir MÓSAR (gulir klasakokkar), sem eru algengasta orsök húðsýkinga, sárasýkinga, ígerða og eru algengir í ýmsum örðum sýkingum, eru orðnir ónæmir fyrir sýklalyfjum eins og methisillíni. Slíkum smittilvikum hafi fjölgað langmest í Danmörku af öllum Norðurlöndunum. 
 
Um 88% svínahjarða í Danmörku þegar smitaðar af MRSA
 
Sagði Karl að búfjártengdum MÓSA tilvik (Livestock Associateed MRSA, LA-MRSA) breiddust nú hratt út um Evrópu, einkum í Danmörku og Hollandi. Vísaði hann til þeirrar ógnvænlegu þróunar sem orðið hefur í smituðum svínahjörðum í Danmörku. Á árinu 2008 reyndust 5% svínahjarða í Danmörku vera smitaðar af lyfjaónæmu bakteríunni MRSA (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus). Árið 2011 voru það 15% hjarðanna. Árið 2014 voru 68% smitaðar og á árinu 2016 voru 88% svínahjarða í Danmörku smitaðar af MRSA. 
 
MRSA bakterían getur sýkt menn, einkum það fólk sem býr nálægt svínabúunum. Fólk smitast m.a. af ryki frá dýrunum en einnig af matvælum. 
 
Fólki fjölgar og kjötneysla eykst
 
Samkvæmt gögnum Worldwatch-stofnunarinnar þá fimmfaldaðist kjötframleiðsla í heiminum frá 1950 til 2006. Hlutfall raunverulegra verksmiðjubúa í nautgriparækt var þá orðið 43%, um 50% í svínarækt og 74% í kjúklingarækt. Flest þessi verksmiðjubú eru í iðnríkjunum en hraður vöxtur hefur verið á uppbyggingu slíkra búa í svokölluðum þróunarlöndum samfara stóraukinni kjötneyslu í þeim ríkjum.
Þessi bú eru af miklu stærri skala en þekkist á Íslandi. Ekkert íslenskt bú, hvort heldur er í alifugla- svína-, nautgripa-, hrossa- eða sauðfjárrækt er að nota sýklalyf sem vaxtarhvata eins og gert er víða um heim. 
 
Enn er gert ráð fyrir ört vaxandi kjötneyslu samfara auknum mannfjölda á jörðinni. Þannig hefur verið talað um að tvöfalda þyrfti framleiðslu landbúnaðarvara fram til ársins 2050 til að halda í við mannfjölgunina. Til að auka framleiðni búanna umfram eðlileg afköst og vaxtarhraða dýra og til að lækka afurðaverð, verða menn að beita vaxtarhvötum eins og sterum og sýklalyfjum. 
 
Þann 27. febrúar klukkan  10.00 var mannfjöldinn á jörðinni samkvæmt worldometers.info samtals nær 7,5 milljarðar, eða 7.487.272.700 manns, og fjölgaði ört. Þar af voru Kínverjar rúmlega 1.386 milljónir en Indverjum fjölgar mun hraðar og voru þá orðnir rúmlega 1.337 milljónir. Áætlað er að íbúafjöldi jarðar verði orðinn yfir 10 milljarðar árið 2060, allt þetta fólk þarf mat.   
 
Um 70% sýklalyfjanna notaður í verksmiðjubúum
 
Heilbrigðisstofnun Sameinuðu þjóðanna, WHO, hefur áætlað að meira en helmingur allar sýklalyfja sem framleidd væru í heiminum séu notuð á verksmiðjubúgörðum.  Þar séu sýklalyf almennt notuð til vaxtarörvunar, þó að á pappírunum heiti svo að slíkt hafi verið bannað í Evrópu 2006 og að setja eigi hömlur við því í Bandaríkjunum á þessu ári, 2017.
 
Í nýlegri frétt breska blaðsins The Guardian er spurt hvort menn muni fara að taka alvarlega hættuna á ofurbakteríum á þessu ári. Þar segir að tveir þriðju af allri sýklalyfjanotkun í Evrópu, eða um 67%, sé notaður í verksmiðjubúum (þrátt fyrir bann) og um 70% í Bandaríkjunum. Á Íslandi þekkist slík notkun sýklalyfja ekki. 
 
Karl bendir á áhrif óhóflegrar sýklalyfjanotkunar á umhverfið.
Jarðvegur og grunnvatn mengast af sýklalyfjum og ónæmum bakteríum. Mörg sýklalyfjanna brotna mjög hægt niður í umhverfinu og safnast þar fyrir. Það tekur til dæmis mörg ár fyrir kínólón og tetrasýklín að brotna niður í umhverfinu. 
 
Vandamálin eru stærst í þéttbýli manna og dýra þar sem skortur er á hreinu og ómenguðu vatni. 
Dýraskíturinn sem áburður er stórt vandamál þar sem sýklalyfjanotkun er mikil. Honum er sprautað eða dreift yfir engi og akra eða komið fyrir í lónum. Um leið dreifast sýklalyfjaleifar og sýklalyfjaónæmir gerlar út í umhverfið og grunnvatnið.
 
Barátta við salmonellufaraldur 1979 bar árangur
 
Karl segir að vítin eigi að vera til að varast þau. Íslendingar hafi upplifað ýmsa óáran í gegnum tíðina eins og salmonellufaraldur í kjúklingum sem náði hámarki 1979. Vegna þess var bannað að selja ferska kjúklinga í verslunum, aðeins frysta. Ein rökin fyrir frystingu eru að við það fækkar kampýlóbakteríum tíu til þúsundfalt eins og m.a. íslenskar rannsóknir hafa sýnt fram á. Smit af kampýlóbakteríum getur verið lífshættulegt.  
 
Aðgerðir hófust árið 1992 við að útrýma salmonellu í kjúklingum á Íslandi. Góður árangur leiddi síðan til þess að leyft var að selja ferska kjúklinga á ný haustið 1995. Matvæla- og landbúnaðarstofnun Sameinuðu þjóðanna (FAO) og Alþjóðaheilbrigðisstofnunin (WHO) fjölluðu m.a. um þessa jákvæðu þróun á ráðstefnu í Marrakech í ársbyrjun 2002.
 
Í dag er mjög horft til þess frábæra árangurs sem náðst hefur hérlendis og hafa erlendir sérfræðingar m.a. komið hingað til lands að kynna sér stöðuna í alifuglaræktuninni. Norðmenn, Svíar og Danir hafa einnig náð góðum árangri við að draga úr kampýlóbaktersmiti í kjúklingum en eru samt talsvert á eftir Íslendingum.
 
Mikið af kampýlóbakteríum í breskum kjúklingi
 
Ekki er sömu sögu að segja frá Bretlandi. Fréttastofa The Guardian fjallaði um málið í maí 2015 þar sem sagði að nær þrír fjórðu, eða 73%, kjúklinga í borðum stórverslana væru smitaðir af kampýlóbakter. Í verstu tilfellum á árinu 2014 og 2015 reyndist bakteríumengunin hjá verslanakeðju ASDA vera um 80%. Um 280 þúsund manns veikjast árlega í Bretlandi af völdum kampýlóbaktería. Þar hafa menn áhyggjur af því að aukinn kostnaður bænda við að berjast við þennan ófögnuð í Bretlandi muni leiða til dýrari afurða og aukningar á  innflutningi. 
 
Á síðasta ári var innan við helmingur þeirra ríflega 100 tilfella af kampýlóbakter sem hér komu upp með uppruna á Íslandi.
 
Vaxandi ónæmi fyrir breiðvirkum sýlalyfjum
 
Karl segir að sjúklingar með alvarlegar sýkingar, ónæmisbældir sjúklingar, krabbameinssjúklingar o.fl. séu á tímum fjölónæmra baktería  meðhöndlaðir með breiðvirkustu stungulyfjum sem til eru. Það eru svokölluð karbapenem-sýklalyf, þ.e. Meropenem, Imipenem, Ertapenem og fleiri. Ein afleiðing af aukinni notkun karbapenem-sýklalyfja í kjölfar vaxandi útbreiðslu lyfjaónæmra baktería er að sumar bakteríur eru komnar í ensím eða svokallaðir Karabapenemasar. Þau ensím brjóta niður öll sýklalyf í flokki beta-laktam sýklalyfja. Slíkar bakteríur eru yfirleitt einnig ónæmar fyrir mörgum öðrum sýklalyfjaflokkum og því nær alónæmir. Þessi ensím breiðast nú hratt út um heiminn og tvö tilfelli greindust hér á landi 2015. Annað var í dreng frá Filippseyjum og hitt í Íslendingi sem hafði verið á sjúkrahúsi á Spáni. 
 
Lokaúrræðislyf eru líka að hætta að virka
 
Karabapenemasamyndandi bakteríur (nær alónæmar) fundust í pollum, lækjum og drykkjarvatni á fjölmörgum stöðum í stórborginni Nýju Delí á Indlandi árið 2010. Var birt rannsókn um það í læknablaðinu Lancet í maí 2011, þ.e. Infectious Diseases. Slíkar bakteríur eru einnig orðnar algengar á sjúkrahúsum á Ítalíu, Grikklandi og Tyrklandi. 
 
Síðasta úrræðið til að berjast gegn sýkingum af þeim toga í fólki er gjarnan með sýklalyfinu kóliastín. Þetta er lyf sem var hætt að nota fyrir löngu í mönnum, en hefur nú verið gripið til að nýju. Nú er þetta síðasta úrræði líka í hættu. Bakteríur hafa nefnilega þróað með sér ónæmi fyrir því í landbúnaði í Kína þar sem mest er notað af kólistíni í landbúnaði. Menn töldu að það væri óhætt að nota þetta lyf í landbúnaði af því að það hafði þá verið lítið notað í mönnum. Eftir að þetta ónæmi fannst í Kína, hefur komið í ljós að það hefur náð útbreiðslu um Evrópu, Norður-Ameríku og Norður-Afríku.
 
Fram kom í erindi Karls í Iðnó að enn hafi hvorki fundist ónæmi fyrir karbapenem- né kólistínlyfjum í umhverfi eða dýrum á Íslandi. Því þurfi að fylgjast vel með innflutningi á matvælum og dýrafóðri og leita kerfisbundið að sýklalyfja­ónæmi í þeim. 
 
– Sjá umfjöllun um erindi Vilhjálms Svanssonar á blaðsíðu 22 í 5. tölublaði Bændablaðsins.
 
Ögmundur Jónasson, fyrrverandi alþingismaður og ráðherra, stóð fyrir fundinum og vill að Íslendingar vakni til meðvitundar um hættuna sem stafar af sýklalyfja- og fjölónæmum bakteríum sem sérfræðingar hafa verið að benda á.