Fréttaskýring 20. mars 2019

HRÆÐSLUÁRÓÐUR ...?

Hörður Kristjánsson
Samkvæmt gögnum Alþjóða­heilbrigðismálastofnunar Sameinuðu þjóðanna (World Health Organization – WHO) á síðasta ári, eiga 60% sjúkdóma í mönnum uppruna að rekja til dýra. Smit vegna lyfjaónæmra baktería er talin valda 700 þúsund dauðsföllum á ári. Stofnunin leggur nú mikla áherslu á að íbúar heimsins vakni til meðvitundar um þá miklu hættu sem stafar af aukinni útbreiðslu lyfjaónæmra örvera. 
 
Á íslenskum samfélagsmiðlum hefur hins vegar mátt sjá látlaust froðusnakk um að þetta sé bara „HRÆÐSLUÁRÓÐUR“. Fólk lifi bara fínu lífi úti í Evrópu þrátt fyrir neyslu á matvælum sem sögð séu menguð lyfjaónæmum bakteríum. 
 
Karl G. Kristinsson, prófessor við Háskóla Íslands og yfirlæknir við sýkla- og veirufræðideild Landspítalans, sýndi hins vegar fram á það í erindi sem hann hélt á Hótel Sögu fyrir skömmu að ekki er allt sem sýnist í þessum efnum. Rannsókn sem gerð var á Landspítalanum sýndi sláandi niðurstöður. Yfirgnæfandi meirihluti sjúklinga á spítalanum sem smitast höfðu af kampýlóbakter höfðu einmitt smitast á ferðalögum í útlöndum. Yfir 15 sinnum meiri líkur eru á að smitast af slíkri bakteríu við neyslu á fæðu í útlöndum en á Íslandi. Þrátt fyrir þetta er fullyrt að þetta sé hræðsluáróður um leið og gerðar eru kröfur um að heimila frjálsan innflutning á hráum og ómeðhöndluðum matvörum. Þar ganga fremstir í flokki hagsmunagæslumenn innflutningsverslana. Allt er það sagt vera í þágu neytenda og til að uppfylla viðskiptasamninga EES, en um leið þvert á baráttu íslenskra og erlendra vísindamanna og alþjóðlegra stofnana.
 
Dagana 12.–18. nóvember á síðasta ári var haldin sérstök ráðstefna á vegum WHO í Evrópu á fjórðu „World Antibiotic Awareness“ viku undir kjörorðunum „Ein heilsa“ eða „One Health“. Þar sameinaði WHO í Evrópu krafta sína með svæðisskrifstofu Matvæla- og landbúnaðarstofnun Sameinuðu þjóðanna (FAO) í Evrópu og Mið-Asíu og svæðisfulltrúa Mið-Asíudeildar Alþjóðaheilbrigðismála­stofnunarinnar fyrir dýraheilbrigði (OIE) til að hvetja stjórnvöld til að samþykkja eða styrkja þátttöku þeirra í One Health-nálguninni.
 
Ástæðan er margháttuð:
  • Sýklalyf eru mikið notaðar í búfjárframleiðslu, stundum til að stuðla að vexti og stundum til að koma í veg fyrir sýkingu, frekar en að meðhöndla dýrið. Þessi ofnotkun sýklalyfja getur leitt til meira lyfjaónæmis meðal örvera.
  • Sömu flokkar sýklalyfja eru oft notuð bæði hjá mönnum og dýrum og til að framleiða matvæli.
  • Matvælakeðjan er öflug dreifingarleið sjúkdóma og krefst náins eftirlits og samhæfingar til að koma í veg fyrir útbreiðslu þeirra.
 
Ef ekki tekst að stöðva útbreiðslu nýmyndunar sýklalyfjaónæmra baktería munu þær vera farnar að drepa eina manneskju á þriggja sekúndna fresti í heiminum eftir 30 ár. 
 
33.000 íbúar ESB- og EES-ríkja deyja nú árlega vegna sýklalyfjaónæmis
 
Um 33 þúsund Evrópubúar deyja árlega í ríkjum Evrópusambandsins og á Evrópska efnahagssvæðinu af völdum lyfjaónæmra baktería og hækkar sú tala stöðugt.
 
Margar af sömu örverunum (eins og baktería, vírusa, sveppa og sníkjudýra) hafa bæði áhrif á dýr og menn. Í fólki er hlutfall sýkinga sem líka er að finna í dýrum um 60%. Það þýðir (samkvæmt grein á vefsíðu WHO) að örverur hafa þróað með sér ónæmi fyrir lyfjunum í dýrum. 
 
„Þessar örverur geta síðan auðveldlega borist í menn og valdið sjúkdómum og sýkingum.“
Á sama tíma og Alþjóða-heilbrigðismálastofnunin gefur þetta út er höfð uppi hörð krafa af Evrópusambandinu í gegnum EES-samninginn að Íslendingar aflétti hömlum á innflutning á m.a. hráu kjöti og vinni þannig í raun gegn þeim markmiðum sem stofnunin er að berjast fyrir. Ein helstu rökin fyrr kröfunni um aukið viðskiptafrelsi eru svo að það sé gert í þágu neytenda. 
 
Skorar á allar ríkisstjórnir að beita hámarks úrræðum 
 
„Heilsu manna, dýra og umhverfis eru öll jafn háð réttri notkun sýklalyfja. Ábyrgðin liggur því jafnt á öllum þessum þáttum og að varað sé við ógninni af sýklaónæmum örverum,“ sagði dr. Zsuzsanna Jakab, svæðisstjóri WHO í Evrópu. 
 
„Þegar við leitumst við að tryggja að sýklalyf séu rétt notuð í samfélaginu og í heilsugæslu, mun ein grein ekki leysa vandamálið. Með „One Health“-nálgun koma sérfræðingar á sviði manna, dýra, matar og umhverfis og heilsu saman sem eitt afl og er það eina leiðin til að við getum haldið sýklalyfjum virkum. Ég hvet öll evrópsk ríki til að tryggja að ýtrustu úrræðum sé beitt við þessa nálgun frá öllu samfélaginu og öllum ríkisstjórnum.“ 
 
„Með 33.000 dauðsföll á hverju ári sem afleiðingu af sýkingu vegna baktería sem eru ónæmar fyrir sýklalyfjum og 1 milljarði evra í auknum árlegum heilsugæsluútgjöldum, þurfum við að tryggja að sýklalyf séu notuð varlega og að fyrirbyggjandi aðgerðir gegn sýkingum séu fyrir hendi alls staðar í Evrópu,“ sagði Andrea Ammon, framkvæmdastjóri Evrópumiðstöðvarinnar um sjúkdómsvarnir og eftirlit (ECDC). Hún bætti við: 
 
„Þar sem vöxtur sýklalyfja­meðferðar og hlutfall sýklalyfja­meðferðar og sýkingarvarnaraðferða eru breytileg frá landi til lands, er nauðsynlegt að aðlaga aðferðir til að takast á við tilteknar þarfir. ECDC kallar á áframhaldandi aðgerðir á öllum stigum.“
 
Allt þetta bendir til þess að enginn einstakur geiri hafi getu til að leysa vaxandi vandamálið varðandi myndun sýklalyfjaónæmis einn og sér, en sameiginleg aðgerð getur hjálpað heiminum að ná árangri, segir í útlistun WHO. 
 
Ein heilsufarsaðferðin sem nefnd hefur verið felur í sér samræmingu aðgerða þeirra sem annast lýðheilsu fólks, heilbrigði dýra og þeirra sem koma að umhverfismálum. Það þýðir að viðurkenna verður þá staðreynd að örverur virða ekki landamæri – þær geta auðveldlega farið frá mönnum til dýra og breiðst út frá einum landfræðilegum stað til annars.
 
Vinna gegn myndun sýklalyfjaónæmis í dýrum er áhrifaríkasta leiðin
 
Ein áhrifaríkasta leiðin til að vernda heilsu manna er að draga úr líkum á að mótefni þróist meðal örvera hjá dýrum. 
 
Alþjóðaheilbrigðismála­stofnunin segir að margar ríkisstjórnir séu að fella úr notkun sýklalyf sem vaxtarhvata og í fyrirbyggjandi aðgerðir í búfé. Þau mælist til að aðeins séu notuð örverueyðandi lyf (sýklalyf) til að lækna dýr við mjög sérstakar aðstæður. 
 
Lönd sem ekki hafa þegar gert þetta eru hvött til að gera ráðstafanir til að tryggja að lyfin á tilgreindum lista yfir nauðsynleg sýklalyf, þ.e. þau sem eru mikilvægust til að tryggja heilbrigði manna og dýra, séu aðeins notuð þegar nauðsynlegt er. Þetta hjálpi til við að koma í veg fyrir að mótefni myndist gegn sýklalyfjum og gerir okkur kleift að nota sýklalyf áfram til lækninga bæði hjá mönnum og dýrum.
 
Á síðasta ári gaf Alþjóða-heilbrigði­smálastofnunin út staðreyndalista um sýklalyfja­ónæmið. Þar segir m.a.:
  • Sýklalyfjaónæmi er eitt af stærstu ógnum heims heilsu, matvælaöryggi og þróun í dag.
  • Sýklalyfjaónæmi getur haft áhrif á alla, á hvaða aldri sem er, í hvaða landi sem er.
  • Sýklalyfjaónæmi myndast af náttúrulegum ástæðum, en misnotkun sýklalyfja hjá mönnum og dýrum er að hraða ferlinu.
  • Sýklalyfjaónæmar bakteríur eru vaxandi og alvarleg ógn við almannaheilbrigði og krefst aðgerða frá öllum opinberum geirum hvers samfélags.
  • Vaxandi fjöldi sýkinga – svo sem vegna lungnabólgu, berkla, kynsjúkdóma og salmonellu verður erfiðara að meðhöndla þar sem sýklalyf sem notuð eru til að meðhöndla þau hætta að virka. 
  • Sýklalyfjaónæmar bakteríur (AMR) ógna árangursríkum forvörnum og meðferð á sífellt auknum fjölda sýkinga af völdum baktería, sníkjudýra, veira og sveppa.
  • Sýklalyfjaónæmi leiðir til lengri sjúkrahúsvistar, hærri lækniskostnaðar og aukinnar dánartíðni.
  • Án árangursríkra sýkla­lyfja getur árangur í meiri háttar skurðaðgerðum og krabbameinslyfjameðferðum verið í hættu.
  • Kostnaður við heilsugæslu hjá sjúklingum með sýkingar af völdum sýklalyfjaónæmra baktería er hærri en við umönnun sjúklinga með sýkingar sem ekki eru ónæmar fyrir lyfjum. Veikindin verða erfiðari við að eiga og nota þarf dýrari lyf.
  • Á árinu 2016 þróuðu 490.000 manns með sér fjölþolnar lugnabólgubakteríur á heims­vísu og lyfjaónæmi er byrjað að flækja baráttuna gegn HIV smiti og malaríu.
Ráðleggingar Alþjóða- heilbrigðismálastofnunarinnar
til almennings
 
Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin hefur líka gefið út ráðleggingar til almennings vegna notkunar sýklalyfja. Þar segir m.a.:
  • Notaðu aðeins sýklalyf þegar læknir hefur staðfest að þess þurfi.
  • Þú skalt aldrei krefjast sýklalyfja ef heilbrigðisstarfsmaður segir að þú þurfir ekki á þeim að halda.
  • Fylgdu alltaf ráðleggingum heilbrigðisstarfsmannsins þegar sýklalyf eru notuð.
  • Aldrei deila eða nota afganga af sýklalyfjaskömmtum.
  • Veldu einungis matvæli sem eru framleidd án sýklalyfja og vaxtarhvata og þar sem sjúkdómavarnir heilbrigðra dýra eru í lagi. 
  • Koma skal í veg fyrir sýkingar með því að þvo hendur reglulega og gæta hreinlætis við matargerð. Haltu aðskildum hráum og soðnum matvælum. Eldaðu allan mat vandlega. Passaðu að matur sé eldaður við rétt hitastig. Notaðu hreint vatn og hreint hráefni. 
  • Forðast skal snertingu við sjúka einstaklinga, stunda öruggt kynlíf og passa upp á að bólusetningar séu uppfærðar.
Stjórnvöld móti stefnu og takist á við vandann 
 
Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin hefur einnig gefið út ráðleggingar til stjórnmálamanna og annarra sem móta stefnuna í heilbrigðismálum. Þar segir m.a. að til að koma í veg fyrir og stjórna útbreiðslu sýklalyfjaþols, geta stefnumótandi aðilar framkvæmt eftirfarandi:
  • Ganga úr skugga um að sterk innlend aðgerðaáætlun sé til að takast á við sýklalyfjaónæmi.
  • Auka eftirlit með sýkingum af völdum sýklalyfjaónæmra baktería.
  • Styrkja stefnu, áætlanir og framkvæmd sýkingarvarnar og eftirlitsráðstafana.
  • Stjórna og stuðla að viðeigandi notkun sýklalyfja, koma í veg fyrir ofnotkun.
  • Halda uppi öflugri upplýsingagjöf um áhrif sýklalyfjaþols.
Bændur noti aldrei sýklalyf nema undir eftirliti dýralækna
 
Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin hefur líka gefið út ráðleggingar til landbúnaðarins til að koma í veg fyrir útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería. Þar segir m.a.:
  • Gefið dýrum aldrei sýklalyf nema undir eftirliti og samkvæmt ráðleggingum dýralækninga.
  • Ekki nota sýklalyf sem vaxtarhvata eða til að koma í veg fyrir sjúkdóma hjá heilbrigðum dýrum.
  • Bólusetjið dýr til að draga úr þörf fyrir sýklalyf og notið aðra valkosti en sýklalyf þegar þeir eru til staðar.
  • Beitið öruggum og vönduðum starfsvenjum á öllum stigum framleiðslu og vinnslu matvæla úr dýrum og plöntum.
  • Aukið aðgæslu á býlum með bættu hreinlæti og aukinni dýravernd til að koma í veg fyrir sýkingar.
Stóralvarleg staða
 
Um 131.000 tonn af sýklalyfjum eru notuð í landbúnaði heimsins á hverju ári. Þá er fiskirækt ekki meðtalin.  Um  73% af öllum sýklalyfjum sem notuð eru í heiminum í dag eru nýtt í landbúnaði og stór hluti af því sem vaxtarhvetjandi efni. Það hefur leitt til ört vaxandi stökkbreytinga sýkla sem orðnir eru ónæmir fyrir lyfjunum og þar með bráðdrepandi. Í dag er talið að sýlalyfjaónæmar bakteríur dragi um 700 þúsund jarðarbúa til dauða árlega. Sú tala mun að óbreyttu verða komin í um 10 milljónir árlega eftir um 30 ár, eða ein manneskja á þriggja sekúndna fresti. Það eru um 1,8 milljónum fleiri en deyja úr krabbameini. Það mun kosta þjóðir heims um 4% af heildarveltu af allri starfsemi jarðarbúa, eða um 100 billjónir dollara. Einungis um 5% af fjárfestingum í lyfjaiðnaði fara nú til þróunar á sýklalyfjum. 
 
ESB með nýja löggjöf til að draga úr sýklalyfjanotkun
 
Notkun á sýklalyfjum í landbúnaði í Evrópu hefur verið 300% hærri en ráðlögð hámarksnotkun er af sérfræðingum svo til alvarlegra vandræða horfir. Hjá Evrópusambandinu var því samþykkt þann 25. október 2018 að setja nýja löggjöf  um sýklalyfjanotkun í landbúnaði. Á hún að koma til framkvæmda 2022. Í Bandaríkjunum hefur notkunin verið mun meiri, enda drepa sýkingar af völdum ofurbaktería um 100.000 manns þar í landi á hverju ári. 
 
Á sumum sviðum hefur þó náðst árangur þó hægt miði. Sem dæmi um þróunina, þá hóf breska alifuglaráðið (British Poultry Council – BPC) sérstakt átak varðandi notkun sýklalyfja í greininni árið 2011. Þess má geta að breskir alifuglabændur hafa einmitt sótt ráðleggingar í smiðju íslenskra alifuglabænda vegna góðs árangurs hérlendis. 
 
Undir handarjaðri BPC starfa um 90% allra alifuglaræktenda í Bretlandi. Þetta átak leiddi til þess að heildarnotkun á sýklalyfjum í greininni dróst saman um 82% á árunum 2012 til 2017. Þá bannaði ráðið sínum félagsmönnum á árinu 2016 notkun á sterkustu fúkkalyfjunum eins og lokaúrræðalyfinu Colistin. Notkun á slíku efni hefur aldrei verið leyfð í alifuglarækt hérlendis. Þá hafa sýklalyf aldrei verið leyfð sem vaxtarhvetjandi efni í íslenskum landbúnaði. 
 
Stefnt er að því að notkunin í kjúklingarækt á þessu ári og því næsta verði komin niður í 25 milligrömm á hvert kíló við slátrun (25mg/kg). Einnig að sýklalyfjanotkunin í kalkúnaeldinu verði komin niður í 50 milligrömm á hvert kíló. Þetta takmark á samt langt í land með að ná þeim árangri sem íslenskir bændur hafa náð þar sem meðalnotkunin í landbúnaðinum í heild hefur verið nálægt 5 mg/kg.