Fréttir 14. febrúar 2019

Útbreiðsla sýklalyfjaónæmis er ein helsta heilbrigðisógnin

Katrín Andrésdóttir, fv. héraðsdýralæknir, lýðheilsufræðingur og heilbrigðisfulltrúi

Fjölmargar rannsóknir hafa sýnt fram á tengsl á milli mikillar sýklalyfjanotkunar og sýkla-lyfjaónæmis. Sýklalyfjanotkun hjá mönnum hér á landi hefur verið meiri en á hinum Norður-löndunum en um miðbik ef miðað er við öll Evrópulöndin.  Sýklalyfjanotkun hjá dýrum hér á landi hefur hins vegar verið ein sú lægsta. 

Á Íslandi og í Noregi hefur algengi sýklalyfjaónæmis verið umtalsvert lægra en í nágrannalöndunum en m.a. vegna mikillar notkunar sýklalyfja hjá mönnum hér á landi gæti það breyst á komandi árum.

Helstu þekktu áhættuþættir

Röng eða óskynsamleg notkun sýklalyfja hjá mönnum og dýrum. Dreifing með íslenskum og erlendum ferðamönnum.

Rannsóknir hafa sýnt að sýklalyfjaónæmar bakteríur geta auðveldlega dreifst með ferðamönnum sem koma frá svæðum þar sem hlutfall ónæmis er hátt. Hér á landi er bæði um að ræða erlenda ferðamenn sem koma hingað til lands sem og íslenska einstaklinga sem koma erlendis frá. Almennt hreinlæti og aukið eftirlit með þessum einstaklingum komi þeir á heilbrigðisstofnanir er því nauðsynlegt til að stemma stigu við dreifingu ónæmra baktería.

Fjölónæmar bakteríur geta dreifst í umhverfinu með saur manna og dýra og mengað matvæli, þá einnig grænmeti og ávexti. Mynd / WHO

Dreifing frá umhverfi

Löngum hefur verið talið að ein helsta uppspretta baktería með aukið þol gegn sýklalyfjum sé frá mönnum, dýrum og/eða matvælum. Á undanförnum árum hefur hins vegar komið í ljós að sýklalyfjaónæmar bakteríur geta átt uppruna sinn í jarðvegi, vatni og sjó, og dreifst þaðan til manna og dýra og til baka. Þetta hefur ekki verið fullrannsakað og upplýsingar á Íslandi um umhverfismengun af völdum sýklalyfjaónæmra baktería liggja ekki fyrir.

Frárennslismál

Sérfræðingar virðast flestir vera sammála um að fráveitumálum og skólphreinsun sé ábótavant í mörgum sveitarfélögum á Íslandi. Þrátt fyrir reglugerðir og lög um hvernig fráveitumálum eigi að vera háttað er víða pottur brotinn varðandi þau málefni. Sveitarfélög og einkaveitur hafa ekki staðið sig nægilega vel í fráveituaðgerðum og bera við að kostnaður sé mikill. 

Heilbrigðisnefndir hafa heimildir til að beita þvingunarúrræðum til að knýja á um úrbætur og ættu þær líklega að beita þeim heimildum í ríkari mæli. Umhverfisstofnun hefur það hlutverk að samræma aðgerðir á landsvísu. Því miður eru dæmi þess að skólpmengun hafi valdið sýkingum í búpeningi og villtum dýrum en slíkt er skaðlegt fyrir íslenskan landbúnað og býður þeirri hættu heim að smit berist úr haga í maga neytenda. Úrbætur í fráveitumálum er mikilvægt samfélagsverkefni sem þarf að taka föstum tökum.  

Sem dæmi má geta þess að árið 2000 komu upp mörg tilvik Salmonellusýkinga í Rangárvallasýslu, bæði í dýrum og mönnum. Þá kom í ljós að lítt eða óhreinsað skólp rann frá stórum þéttbýliskjörnum beint út í umhverfið og blandaðist þar yfirborðsvatni sem oft var drykkjarvatn búsmalans. Fjölbreytt flóra sýkla greindist í þessu vatni, þar á meðal greindist sérstakt afbrigði af Salmonella Typhimurium sem var ónæm fyrir a.m.k. fjórum flokkum sýklalyfja (fjölónæm).

Árið 2002 drápust 50 ær á bæ í Skagafirði. Orsökin var sýking af völdum Salmonella Typhimurium, sem greindist bæði í hræjum og drykkjarvatni kindanna. 

 

Dreifing milli manna og dýra

Erlendis eru þekkt tengsl MÓSA í búfénaði, þá helst svínum, og mönnum, t.d. í  Danmörku þar sem fram hefur komið aukið algengi MÓSA hjá fólki sem vinnur við svín eða býr í nágrenni við svínabú.

Athygli manna hefur í auknum mæli beinst að nánum tengslum manna og gæludýra. Hér á landi sem og erlendis er almennt lítið vitað um sýklalyfjaónæmar bakteríur í gæludýrum og lítið fylgst með sýklalyfjanotkun hjá þeim.

Dreifing með matvælum

Í nýlegri skýrslu Sóttvarnastofnunar Evrópu og Matvælaöryggisstofnunar Evrópu kom fram að kjöt í Evrópu, einkum alifuglakjöt, getur innihaldið sýklalyfjaónæmar bakteríur og bakteríur sem valdið geta sýkingum í mönnum. Þó ekki sé nákvæmlega vitað hversu miklar líkur eru á dreifingu ónæmra baktería frá matvælum yfir í menn, þá eru vísbendingar um að slíkt getur gerst bæði með kjöti og grænmeti.

Almennt er þó talið að lítil hætta sé á að ónæmar bakteríur berist í fólk með neyslu búfjárafurða þar sem þær eru að jafnaði hitameðhöndlaðar (soðnar/steiktar) fyrir neyslu og bakteríurnar þannig drepnar. Annað gildir um grænmeti sem borðað er hrátt. Því má færa fyrir því rök að líkur á smiti frá grænmeti geti verið meiri en frá kjöti.

Á Íslandi hefur verið gerð sú krafa að ferskt innflutt kjöt þurfi að frysta í a.m.k. einn mánuð. Frysting minnkar magn Campylobacter í matvælunum en hefur lítil áhrif á aðrar bakteríur. 

Helsta ástæða frystikröfunnar hefur verið varnir gegn farsóttum, þannig að ráðrúm gefist til aðgerða innan meðgöngutíma ýmissa búfjársjúkdóma. Þannig gæfist tími til þess að hætta við innflutning á kjöti frá landi eða svæði þar sem slíkur sjúkdómur hefði komið upp í millitíðinni.

Hvernig má forðast smit frá matvælum:

Sem dæmi má rifja upp faraldur í mönnum af völdum Campylobacter. Þegar frystikröfunni var aflétt af kjúklingum rétt fyrir síðustu aldamót fylgdi í kjölfarið mikil alda campylobactersmita í mönnum.

Samstilltar aðgerðir samstarfshóps sérfræðinga og alifuglabænda  gegn campylobactersmiti í kjúklingum hafa  leitt  til þess að í dag finnst einungis smit í örfáum kjúklingahópum fyrir slátrun, en það er einstakur árangur. Því er ófryst og hrátt íslenskt kjúklingakjöt á markaði núna nánast laust við Campylobacter. 

Öflug fræðsla um meðhöndlun hrárra kjúklingaafurða mun einnig hafa stuðlað að minna smiti og færri tilfellum.  

Samræmdar evrópskar mælingar undanfarin ár hafa sýnt að minnsta lyfjaónæmið í Campylobacterstofnum er á Norðurlöndunum. Sömuleiðis er hér á landi minnsta Campylo-bactermengunin í alifuglakjöti og samhliða mjög lág sýkingatíðni í fólki þar sem smitið er talið af innlendum uppruna.

Vöktun á salmonellusmiti í alifuglum er samræmd í Evrópu. Hérlendis gilda þó strangari reglur þegar salmonella greinist í kjúklingahópi, hér er óheimilt að senda sýktan hóp til slátrunar og honum er því fargað á búinu.

Eftirlitsstofnun EFTA (ESA) hefur heimilað íslenskum stjórnvöldum að setja sérstakar viðbótartryggingar vegna salmonellu í kjúklingakjöti, hænueggjum og í kalkúnakjöti. Þetta felur í sér að við flutning á þessum matvælum til landsins frá öðrum löndum innan Evrópska efnahagssvæðisins (EES) skuli fylgja vottorð sem byggja á sérstökum salmonellurannsóknum sem sýna að ekki hafi greinst Salmonella spp. í viðkomandi vöru.

Hreinlæti við slátrun og kjötvinnslu

Dýralæknar fylgjast grannt með hreinlæti skrokka við slátrun og tekin eru sýni til ræktunar og greiningar hugsanlegrar sýklamengunar. Sérstakt eftirlit er haft með mögulegri Salmonellumengun á svínaskrokkum og Salmonellu- og Campylobaktermengun í kjúklingum. 

Sláturleyfishafar bera fulla ábyrgð á þeim matvælum sem þeir framleiða. Það er þeirra hlutverk að tryggja hreinlæti, góða aðstöðu og rétt vinnubrögð en í verkahring Matvælastofnunar er að annast reglubundið opinbert eftirlit hjá leyfishöfum, með búnaði, hreinlæti og innra eftirliti.  

Sama löggjöf gildir um matvæli á Íslandi og í öðrum ríkjum á Evrópska efnahagssvæðinu (EES)

Neytendur

Hreinlæti er nauðsynlegt við alla meðferð kjöts, t.d. að aðskilja hrátt og hitameðhöndlað og að gegnsteikja kjúklingaafurðir, svínakjöt og unna kjötvöru. Sérstaklega þarf að gæta varúðar við t.d. vörur sem unnar eru úr hakki svo sem hamborgara, en við vinnslu þeirra geta yfirborðsbakteríur dreifst um hakkið og það orðið gegnmengað. Hamborgarar ættu því aldrei að vera blóðugir í miðju. Öðru máli gegnir um heila kjötbita, þar nægir yfirleitt að hitameðhöndla yfirborðið vel.

Hreinlæti við meðhöndlun ávaxta og grænmetis er ekki síður mikilvægt 

Hópsýkingar vegna neyslu á ferskum afurðum eru þekktar, en ein stærsta hópsýking hérlendis var árið 2000 þar sem u.þ.b. 250 manns veiktust af Salmonella Typhimurium sem barst með innfluttu jöklasalati. Árið 2007 varð hópsýking af völdum E. coli, sýkingin var talin vera af völdum hollensks salats. Árið 2017 veiktust tæplega 130 manns af iðrakveisu sem talin var vera af völdum Aeromonas hydrophila frá ítölsku blaðsalati.

Því er mælt með því að þvo hendur áður en grænmeti er matreitt og sömuleiðis að hreinsa það vel og skola vandlega. Þannig er hægt að fjarlægja allt að 80% baktería sem verið gætu á grænmetinu. Sömu leiðbeiningar gilda um ávexti og ber.

Hvernig mengast ávextir og grænmeti? 

Grænmeti og kryddjurtir geta smitast af iðrabakteríum og vírusum vegna saurmengunar, þá bæði frá mönnum og dýrum. Helstu smitleiðir eru:

  • Saurmengað vatn notað til vökvunar.
  • Dýr á ökrum skilja eftir mengaðan saur.
  • Hreinlæti og heilsufari starfsmanna ábótavant við uppskeru og pökkun.
  • Ófullnægjandi geymsluskilyrði. 
  • Spírufræ sem menguð eru af bakteríum. 
  • Neytendur (óhreinar hendur) sem handleika ópakkaðar vörur í verslunum.

Almennt má telja litlar líkur á að húsdýr og húsdýraafurðir geti borið smit ónæmra baktería til neytenda 

Heilbrigði íslenskra húsdýra er mjög gott og notkun sýklalyfja í landbúnaði lítil miðað við mörg önnur lönd. 

Langt er síðan íslenskir dýralæknar gerðu sér grein fyrir ábyrgð sinni varðandi notkun sýklalyfja.

Páll Agnar Pálsson var yfirdýralæknir á árunum 1956– 1989. Hann fyrirskipaði bann við notkun sýklalyfja í fóður í þeim tilgangi að auka vöxt húsdýra, en sú notkun fór að tíðkast í miklum mæli erlendis á þessum tíma. Þetta var einstakt í heiminum á sínum tíma, en Svíar tóku síðar upp sams konar bann á níunda áratugnum og slíkt bann var ekki innleitt í Evrópusambandinu fyrr en á fyrsta áratug þessara aldar (2005). Páll Agnar sá einnig til þess að notkun hormónalyfja í vaxtaraukandi skyni var aldrei leyfð hér á landi. 

Dýralæknafélag Íslands markaði sér þegar árið 2001 stefnu um notkun og ávísun lyfja til búfjár. Þar komu m.a. fram þessi markmið:

  • Að hindra myndun ónæmis gegn sýklalyfjum og tryggja þannig möguleika á notkun þeirra í framtíðinni með því að draga úr notkun lyfja eins og kostur er. 
  • Að draga úr lyfjamengun náttúrunnar. 
  • Að bæta árangur lyfja-með-höndlunar.
  • Til að ná markmiðum þessum skal leggja höfuðáherslu á fyrirbyggjandi aðgerðir í stað meðhöndlunar. 
  • Vísindaleg rök skulu ávallt liggja til grundvallar ákvörðun um notkun á sýklalyfjum. 
  • Val á sýklalyfi skal vera markvisst. Nota skal þau lyf sem vitað er að virka best á viðkomandi sýkil. Penicillín er fyrsti valkostur við sýklalyfjagjöf. 
  • Forðast skal notkun breiðvirkra lyfja og lyfja sem vitað er að valda frekar myndun ónæmis en önnur, þau skal eingöngu nota gegn sýklum sem ónæmir eru fyrir penicillíni. 

Sýklastofnar sem ónæmir eru fyrir sýklalyfjum eru alvarlegt og óásættanlegt heilbrigðisvandamál, jafnt í dýrum sem mönnum. Á búum þar sem sýklalyfjaónæmi er viðvarandi skal gert átak til að losa hjörðina við hina ónæmu stofna. 

Hver er helsta notkun sýklalyfja í íslenskri búfjárrækt?

Nánast öll sýklalyfjameðhöndlun íslensks búfénaðar er einstaklings-meðhöndlun.  Þetta er lykilatriði ásamt sameiginlegum skilningi dýralækna og bænda á mikilvægi réttrar notkunar á sýklalyfjum, smitvörnum og góðri sjúkdómastöðu.

Hvers vegna eru notuð sýklalyf í íslensk húsdýr?

Nautgripir:

Júgurbólga er langalgengasta bakteríusýkingin í kúm. Sem betur fer hefur betri mjaltatækni og bættur aðbúnaður dregið töluvert úr tíðni sýkinga og þar með bætt velferð kúnna.  Dýralæknar og bændur eru nú meðvitaðri um mikilvægi markvissrar sýklalyfjanotkunar og sennilega má þakka því og aukinni ráðgjöf að dregið hefur töluvert úr tíðni penicillínónæmra júgurbólgusýkla, sbr. niðurstöður úr árlegri tanksýnatöku MS.

Skita í smákálfum var töluvert algeng, en bættur aðbúnaður, fóðrun og umhirða hafa dregið úr vandamálinu. Áður fyrr var algengt að nota sýklalyf sem fyrsta læknisráðið.

Svín: 

Í svínabúskap á Íslandi er nánast eingöngu verið að einstaklingsmeðhöndla dýr, öfugt við það sem þekkist víða annars staðar. Oftast eru grísir meðhöndlaðir vegna öndunarfæra- og iðrasýkinga, meðhöndlun á gyltum er yfirleitt vegna leg- og júgurbólgu. Nú eru svín bólusett við nokkrum sjúkdómum, velferðin þannig bætt og mögulega komist hjá notkun sýklalyfja.

Alifuglar:

Mörg ár eru síðan kjúklinga- eða kalkúnahópar hafa verið meðhöndlaðir með sýklalyfjum. Á undanförnum árum er aðeins eitt dæmi um meðhöndlun á varphænum.

Sauðfé:

Sýklalyf eru aðeins notuð við sýkingar í einstaka dýrum. Þó er nokkuð um að sýklalyf séu notuð fyrirbyggjandi við slefsýki í lömbum þar sem hún er vandamál. Unnið er að því að finna aðrar lausnir, en slefsýkin er alvarlegt velferðarmál og veldur bændum töluverðu tjóni.

Hross:

Sýklalyfjanotkun í hross er almennt lítil og þá aðeins í einstök dýr.

Fiskar:

Ekki hafa verið notuð sýklalyf í hefðbundnu laxeldi í sjó síðan um aldamót. Síðustu sjö árin hafa engin sýklalyf verið notuð við eldi á laxi, bleikju og regnbogasilungi.

HEILSA er vefforrit Matvæla-stofnunar (MAST) sem heldur utan um sjúkdóma- og lyfjaskráningu og bólusetningar nautgripa, hrossa og sauðfjár. Dýralæknar skrá beint í kerfið og öll gögn eru vistuð í miðlægum gagnagrunni sem er í vörslu MAST. Ennþá eru agnúar á kerfinu og því nýtist það ekki alveg sem skyldi, en með góðri endurskoðun og útfærslu fyrir allar dýrategundir yrði það ómetanlegt hjálpartæki til að fylgjast með og meta sýklalyfjanotkun í húsdýrum.

Lyfjaónæmi er alheimsvandamál sem þekkir engin landamæri 

Alþjóðasamtök dýralækna (WVA) hafa gefið út eftirfarandi ráðleggingar um notkun sýklalyfja,  sömuleiðis yfirlýsingu um mikilvægi bólusetninga dýra fyrir heilbrigði dýra og manna:

ngar og bólusetningaáætlanir og til að bæta samstarf við aðrar heilbrigðisstéttir. Tryggja verður nægilegt fjármagn til að auka vísindalegan skilning á lyfja- og ónæmisfræði. 

  • Ákvarðanir um takmörkun eða stýringu á notkun sýklalyfja skal taka á grundvelli ávinnings/áhættu greininga.
  • Sýklalyf sem eru mikilvæg í mannalækningum skal aðeins nota í dýr sem eru undir dýralæknishendi og þegar gagnkvæmt traust ríkir milli dýralæknis og eiganda.
  • Rannsóknir á næmi sýkla er mikilvægur þáttur í ábyrgri notkun sýklalyfja. Hér undir næmisrannsóknir í hverju sjúkdómstilfelli og sömuleiðis vöktun og gagnaskil á landsvísu.
  • Mikil þörf er á skilvirkum valkostum við sýklalyfin og hvatt er til nýsköpunar. 

WVA telur einnig mikilvægt að stuðla að aukinni notkun bólusetninga til að draga úr hættu á farsóttum og súnum hjá dýrum. Þróa þarf fræðsluefni sem dýralæknar geta notað til að fræða dýraeigendur um bólusetningar og bólusetningaáætlanir og til að bæta samstarf við aðrar heilbrigðisstéttir. Tryggja verður nægilegt fjármagn til að auka vísindalegan skilning á lyfja- og ónæmisfræði. 

Næmisrannsókn. Bakteríum er sáð á æti ásamt töflum með sýklalyfjum. Glær flötur kringum töflu sýnir næmi, bakteríurnar geta ekki fjölgað sér. Ónæmar bakteríur geta hins vegar vaxið óhindrað séu þær þolnar fyrir lyfjunum, á skálinni til hægri eru bakteríurnar aðeins næmar fyrir þrem af sjö lyfjum sem prófað er fyrir.

Þrjár mikilvægar alþjóða--stofnanir, Alþjóðaheilbrigðis-stofnun Sameinuðu þjóðanna (WHO), Matvæla- og landbúnaðar--stofnun SÞ (FAO) og Alþjóðadýra-heilbrigðis-stofnunin (OIE), hafa tekið upp samstarf um lyfjaónæmi, sem hefur verið kallað "Þríeykið" (Tripartite). WVA hefur lýst yfir eindregnum stuðningi við þetta samstarf og lagt sitt af mörkum til að efla það. 

OIE setur alþjóðastaðla um dýraheilbrigði og velferð dýra. Helstu sérfræðingar í heimi vinna að gerð staðlanna og þeir eru síðan bornir upp til samþykktar aðildarríkjanna 182. Með samþykktinni skuldbinda ríkin sig til að fara eftir stöðlunum. Ísland er eitt aðildarrríkja OIE. 

OIE vinnur náið með WHO og FAO, sérstaklega að því er snýr að sjúkdómum sem berast milli manna og dýra (súnum). Stór hluti þess samstarfs fjallar um lyfjaónæmi. Stofnanirnar hafa sett sér aðgerðaáætlanir og hvetja aðildarríki sín til að gera slíkt hið sama.

OIE setur viðmiðunarreglur um ábyrga notkun sýklalyfja í búfjárrækt og dýrum og mælir stofnunin eindregið með að lyf séu ekki notuð í vaxtarhvetjandi skyni. Stöðugt fækkar þeim löndum sem leyfa notkun sýklalyfja í vaxtaraukandi skyni þó enn séu þau allnokkur samkvæmt upplýsingum sem OIE safnar um notkun sýklalyfja í búfjárrækt í aðildarríkjum sínum. 

Listi OIE yfir sýklalyf sem nauðsynleg eru í búfjárrækt gefur línuna um hvaða lyf má og getur þurft að nota og hvaða lyf á að forðast í lengstu lög að nota í búfjárrækt.  

Matvælastofnun er nú þátttakandi í „One Health“ 

– Ein heilsa.

Brýnt er að auka skilninginn á samspili heilbrigðis manna, húsdýra og villtra dýra. Sýkingar geta borist í menn frá dýrum og umhverfi og öfugt.

„One Health“ er alþjóðleg stefna sem ætlað er að auka þverfaglegt samstarf og samskipti á öllum sviðum heilbrigðisþjónustu fyrir menn, dýr og fyrir umhverfið.  Lögð er áhersla á eina heildstæða stefnu um forvarnir, vöktun og viðbrögð við sýklalyfjaónæmi. 

Samstarf þarf að vera milli stjórnvalda, matvælaframleiðenda, iðnaðarins, heilbrigðisstarfsmanna manna og dýra, vísindamanna og neytenda þar sem við öll höfum mikilvægu hlutverki að gegna, bæði innanlands, svæðisbundið sem og á heimsvísu.

 

Katrín Andrésdóttir, fv. héraðsdýralæknir, lýðheilsufræðingur og heilbrigðisfulltrúi.

Stuðst er að töluverðu leyti við greinargerð starfshóps velferðarráðuneytisins um aðgerðir til að draga úr útbreiðslu sýklalyfjaónæmra baktería á Íslandi.