Ofnotkun sýklalyfja er alþjóðlegt vandamál.
Fréttir 20. nóvember 2015

Sýklalyfjaónæmar bakteríur alþjóðlegt vandamál

Vilmundur Hansen

Undralyfið penisilín var uppgötvað fyrir tilviljun árið 1928 og breytti gangi læknavísindanna. Vegna ofnotkunar á sýklalyfjum í lækningaskyni og í landbúnaði hafa komið fram stofnar sýklalyfja­ónæmra baktería sem samkvæmt spám geta valdið dauða tugmilljóna fólks í framtíðinni.  Samkvænt grein í Huffington Post er ástandið verst á Indlandi og líkur á faraldri þar vegna ofurbaktería einungis tímaspursmál.

Umfjöllun um sýklalyfjanotkun í landbúnaði hefur verið áberandi á síðum  Bændablaðsins undanfarin misseri og meðal annars haft eftir Karli G. Kristinssyni, prófessor í sýklafræði við læknadeild Háskóla Íslands, að notkun sýklalyfja í landbúnaði tengist einu alvarlegasta lýðheilsuvandamáli samtímans.

Bent hefur verið á að Alþjóða­ heilbrigðisstofnunin, Evrópusambandið og Smitvarna­miðstöð Banda­ríkjanna hafi lýst því yfir að sýklalyfjaónæmi sé ein mesta ógnin við lýðheilsu í heiminum í dag. Þrátt fyrir það eru sýklalyf víða ofnotuð í baráttunni við sýkingar í fólki og sem vaxtarhvati fyrir búfé í landbúnaði. Fram eru komnar ofurbakteríur sem geta borist í fólk og eru ónæmar fyrir öllum sýklalyfjum sem eru á markaði í dag.

Umræða um sýklalyfjanotkun almennt er ekki bundin við síður Bændablaðsins því nánast á hverjum degi má finna umfjöllun um málið í erlendum fjölmiðlum. Fyrir stuttu birti vefútgáfa Huffington Post áhugaverða grein um stöðu þessa máls á Indlandi. Textinn sem hér fer á eftir er lausleg þýðing á þeirri grein, millifyrirsagnir eru Bændablaðsins.

Bakteríur fljótar að mynda ónæmi

Greinin á vefútgáfu Huffington Post hefst á tilvitnun í skoska lyfja- og  grasafræðinginn Alexander Fleming sem uppgötvaði penisilín fyrir tilviljun árið 1928 og hlaut Nóbelsverðlaunin í læknisfræði árið 1945. Fleming sagði við afhendingu verðlaunanna að sá tími gæti runnið upp að hver sem er gæti keypt penisilín í verslunum. „Því mun fylgja sú hætta að illa upplýstir einstaklingar taki inn ranga og eða of litla skammta. Bakteríur sem ekki fá réttar skammtastærðir til að drepa þær eru fljótar að mynda ónæmi fyrir lyfinu.“

Legusár og sýking í þvagrás

Árið 2009 fór 59 ára gamall Svíi af indverskum uppruna í skoðun á spítala í Örebro sem er skammt frá Stokkhólmi. Maðurinn var sykursjúkur og nýkominn úr ferðalagi til Indlands. Hann var með sár á líkamanum sem líktust legusárum og með sýkingu í þvagrásinni. Á ferðalaginu til Indlands hafði hann þurft að leggjast inn á spítala vegna bólgumyndunar í annarri rasskinninni. Eftir minni háttar skurðaðgerð á sjúkrahúsi í Nýju-Delí sneri hann aftur til Svíþjóðar.

Í fyrstu leit allt sakleysislega út og læknar í Svíþjóð töldu sárin og þvagfærasýkinguna smávægilega bakteríusýkingu sem maðurinn hefði sýkst af á sjúkrahúsinu á Indlandi og lítið mál að lækna hana.

Honum voru gefin sýklalyf sem vanalega slá á slíkar sýkingar á nokkrum dögum en fljótlega kom í ljós að lyfin höfðu engin áhrif  og að ástand hann breyttist ekkert þrátt fyrir að sterkustu sýklalyfjum sem völ var á væri beitt.

Endurteknar þvagsýnatökur staðfestu grun lækna um að ekki væri allt með felldu. Seinna rituðu læknar í Örebro grein í læknablaðið Journal Antimicrobial Agents and Chemotherapy þar sem þeir greindu frá því að sýkingin stafaði af algengri bakteríu sem kallast á latínu Klebsiella pneumonia. Bakterían er meðal annars þekktur orsakavaldur lungnabólgu og sýkingar í blóði og algeng á sjúkrahúsum. Það sem olli læknunum heilabrotum var að í genamengi bakteríunnar var áður óþekkt gen sem seinna fékk heitið NDM-1 eða New Delhi Metallo-beta-lactamase-1.

Við nánari rannsóknir kom í ljós að genið olli því að bakterían var ónæm fyrir nánast öllum þekktum sýklalyfjum sem gerði lækningu nánast ómögulega. Verra og alvarlegra þótti þó að genið gat hæglega flust á milli ólíkra baktería og gert þær sýklalyfjaónæmar.

Aukin tíðni sýkinga á Indlandi

Framvinda rannsókna næstu ára bentu til að genið væri að öllum líkindum upprunnið á Indlandi og sýkingar af völdum NDM-1 greindust á nokkrum öðrum stöðum þar í landi.

Sérfræðisjúkrahúsið Hinduja í Mumbai fær reglulega til sín sjúklinga frá minni spítölum víðs vegar um Indland sem þeir hafa ekki aðstöðu til að sinna. Árið 2010 tók Hinduja-sjúkrahúsið við 22 sjúklingum á þriggja mánaða tímabili sem greindust með bakteríu með NDM-1 genið. Auk þess sem fleiri slík tilfelli greindust víðar í landinu og í nágrannaríkinu Pakistan.

Um svipað leyti greindist genið í bakteríum í drykkjarvatni í Nýju-Delí og í Ganges-fljóti. Bakteríur með NDM-1 genið eru taldar hafa borist í Ganges með frárennslisvatni frá sjúkrahúsum og fljótlega aðlagast umhverfinu utan spítalanna. Þaðan hafa þær líklega borist í drykkjarvatnið.

Greinst í tugum landa

Þegar hér var komið sögu töldu sérfræðingar í sýklavörnum að mikil notkun á sýklalyfjum á Indlandi hafi leitt til stökkbreytinga í bakteríum sem aftur leiddu til sýklalyfjaónæmis.

Ári eftir að sýklalyfjaónæmar bakteríur greindust í drykkjarvatni í Nýju-Delí greindust slíkar bakteríur í sjúklingum í Bandaríkjunum, á Bretlandseyjum, Kanada, Japan og Kína. Í dag hafa bakteríurnar greinst í fólki í yfir 70 löndum og margir hinna sýktu höfðu heimsótt Indland og þurft að leita sér lækningar á sjúkrahúsum þar. Aðrir höfðu ekki farið út fyrir landsteinana og því sýkst í heimalandi sínu.

Stjórnvöld á Indlandi brugðust ókvæða við ásökunum um að sýklalyfjaónæmar bakteríur ættu upptök sín í landinu og segja það að nefna genið sem veldur ónæminu eftir Nýju-Delí aðför að vinsælum og ábótasömum heilsu- og lækningartúrisma sem rekinn er í landinu.

Í framhaldinu voru reglur um leyfi til að taka lífsýni úr landi hertar verulega og breskum og skandinavískum rannsakendum gert sérlega erfitt fyrir hvað slíkt varðar. Ástæðan er sú að bresku og skandinavísku vísindamennirnir sem gáfu geninu nafn höfðu smyglað sýktum vatnssýnum frá landinu og vakið alþjóðlega athygli á hættunni sem af geninu stafaði. 

Haft er eftir indverskum sérfræðingi í sýklalyfjaónæmi að í stað þess að beina athyglinni að heilsufarsvandamálinu sem af geninu stafaði hafi bresku og skandinavísku vísindamennirnir sökkt sér í að gefa því nafn. „Þetta var eins og að sparka í magann á okkur.“

Genið greinist í kornabörnum

Árið 2009 fór að bera á óvenjulegum sýkingum í ungum börnum á einkareknu dagheimili í borginni Bijnor sem er í um 160 kílómetra fjarlægð frá Nýju-Delí.

„Ég hafði ekki hugmynd um hvað var að gerast og engin lyf skiluðu árangri,“ er haft eftir barnalækninum Vipin Vashishtha sem skoðaði börnin reglulega.

Á árunum 2009 til 2011 voru fjórtán fyrirburar lagðir inn á einkasjúkrahús sem Vashishtha rekur. Allir áttu fyrirburarnir það sameiginlegt að hafa verið lagðir inn á spítala skömmu eftir fæðingu og sýndu eftir það einkenni sýklalyfjaónæmis. „Í fyrstu taldi ég að börnin yrðu hjá okkur í mesta lagi í nokkrar vikur en raunin varð önnur og þau dvöldu á spítalanum í marga mánuði og sum létust þar.“

Vashishtha reyndi að lækna sýkinguna í börnunum með öllum þeim sýklalyfjum sem hann hafði aðgang að eða blöndum af þeim en ekkert hafði tilætluð áhrif. Hann leitaði til sérfræðinga víðs vegar um Indland og sendi blóð- og þvagsýni til rannsókna á fjölda rannsóknarstofa.

Að lokum skiluðu tvö sýklalyf, sem kallast colistin og polymyxinB, árangri. Að öllu jöfnu er reynt að komast hjá því að nota þessi lyf þar sem þau eru mjög sterk og geta valdið alvarlegum nýrnaskemmdum.

Af þeim fjórtán börnum sem lögð voru inn létust sex vegna sýkinga en af þeim átta sem lifðu fengu fjögur alvarlega heilahimnubólgu og þjást af slæmri liðagigt í dag.

Niðurstöður rannsókna á sýnunum sem Vashishtha sendi sýndu svo ekki varð um villst að börnin voru öll sýkt af bakteríu sem bar hið nýuppgötvaða NDM-1 gen. Vashishtha skrifaða grein um reynslu sína í tímarit indverskra barnalækna og segir þar að tímabilið sem börnin voru í hans umsjón hafi verið skelfilegt og börn hafi látist með reglulegu millibili án þess að hann gæti nokkuð að gert. Í greininni segir hann að innst inni hafi hann verið viss um að hann var að fást við eitthvað nýtt og áður óþekkt.

„Ég sannfærðist um að um væri að ræða banvænan faraldur og að fæst okkar gera sér grein fyrir því. Bakteríurnar eru í vatninu, skolpræsunum og jarðvegi og jafnvel í okkur sjálfum og þær eru ónæmar fyrir nánast öllum sýklalyfjum.“

Undramáttur sýklalyfja

Árið 1928, þegar Alexander Fleming uppgötvaði penisilín, breyttist gangur læknavísindanna. Fyrir daga penisilíns létust þúsundir manna á hverju ári í kjölfar minni háttar sýkinga. Smávægilegir skurðir af grasstrái gátu leitt til þess að fjarlægja þurfti lim eða valdið kvalarfullum dauða. Með tilkomu penisilíns var hægt að halda niðri sýkingum eftir erfiðar skurðaðgerðir. Nýju sýklalyfin ollu byltingu í lækningum, bættu líðan fólks og björguðu milljónum mannslífa.

Ótæpileg notkun

Tæpri öld síðar bendir margt til að of mikið hafi og sé enn notað af sýklalyfjum. Þeim hefur meðal annars verið beitt í baráttunni við kvefpestir sem stafa af vírusum en ekki bakteríum og gera því lítið gagn í slíkum tilfellum.

Sýklalyfjanotkun í landbúnaði er gríðarleg víða í heiminum til að auka vaxtarhraða húsdýra og halda niðri bakteríusýkingum hjá nytjaplöntum.

Staðreyndin er sú að notkun á sýklalyfjum fór úr böndunum vegna þeirrar trúar að við myndum njóta kosta þeirra um ókomna framtíð og að ef upp kæmu vandamál myndi lyfjaiðnaðurinn leysa hann eins og hendi væri veifað. Staðreyndin er aftur á móti sú að í dag eru jafnvel allra sterkustu sýklalyf hætt að virka gegn ákveðnum bakteríum.

Þróun og náttúruval hefur valdið því að komið hafa fram bakteríur sem eru ónæmar fyrir öllum þekktum sýklalyfjum. Sérfræðingar segja að við lifum í póstmódernískum  sýklalyfjaheimi eða heimi þar sem gagnsemi sýklalyfja hefur runnið sitt skeið.

Í dag er talið að rekja megi um 700 þúsund dauðsföll á ári í heiminum til sýkinga vegna sýklalyfja­ónæmra baktería. Talið er að sú tala geti hækkað í 10 milljónir ári 2050.

Ofnotkun sýklalyfja alþjóðlegt vandamál

Þrátt fyrir að sýklalyfjaónæmi sé alþjóðlegt vandamál er Indland þungamiðja þess. Reglur í landinu veita almenningi ótakmarkaðan aðgang að sýklalyfjum í öllum styrktarflokkum án sjúkdómsgreiningar eða tilvísunar frá læknum.

Ofnotkun sýklalyfja á sjúkrahúsum og í landbúnaði er landlæg á Indlandi sem hefur leitt til þróunar á svokölluðum ofurbakteríum. Skortur á hreinlætisaðstöðu og almennu hreinlæti víða eru kjöraðstæður fyrir bakteríurnar til að fjölga sér.

68% aukning í neyslu sýklalyfja

Úttekt Princeton-háskóla í Bandaríkjunum á sýklalyfjanotkun í heiminum árin 2000 til 2010 sýndi að hún var mest á hvern íbúa á Indlandi. Árið 2010 var inntaka sýklalyfja þar áætluð 12,9 milljarðar pillna. Til samanburðar var inntakan í Kína 10 milljarðar pillna og 6,8 milljarðar í Bandaríkjunum.

Samantekt Princeton sýndi 36% aukningu á heimsvísu í notkun sýklalyfjanna í lækningaskyni fyrir fólk frá síðustu aldamótum. Mest var aukningin á Indlandi, um 68%. Árið 2001 tóku Indverjar inn 8 milljarða sýklalyfjapillna en 12,9 milljarða árið 2010.

Fyrir nokkrum vikum birti rannsóknateymi frá Washington og Nýju-Delí sameiginlegar niðurstöður um notkun sýklalyfja og sýklalyfja­ónæmi í heiminum.

Í skýrslunni segir að nú sé svo komið að bakterían Klebsiella pneumonia sé farinn að sýna ónæmi gegn sýklalyfinu carpapenem sem hingað til hefur verið talið virka gegn henni. Alls 57% Klebsiella pneumonia baktería, sem lyfið var reynt á í Indlandi, reyndust ónæmar fyrir því en 5% í Evrópu enn sem komið er. Sýklalyfjamótstaða annarra baktería eins og E Coli, MRSA og ESBL reyndist vera svipuð.

Börn í mestri hættu

Nýfædd börn eru í mestri hættu þegar kemur að sýkingum og að sögn greinar í læknatímaritinu Lancet lét­ust 58 þúsund hvítvoðungar í Indlandi árið 2013 vegna sýkinga af völdum sýklalyfjaónæmra baktería.

Haft er eftir einum indverskum höfundi Washingon/Nýju-Delí skýrslunnar að Indland sé kjörsvæði fyrir þróun og útbreiðslu ofurbaktería. „Lyfjaiðnaðurinn í landinu er umfangsmikill, íbúafjöldinn gríðarlegur og fátækt mikil. Milljónir fólks hefur ekki ráð á að leita til læknis og útbreiðsla sýklalyfjaónæmra baktería talsverð. Þegar allt þetta er til staðar á sama stað og sama tíma geta sýklalyfjaónæmar bakteríur breiðst út með ógnarhraða.“

Lítil þróun í gerð sýklalyfja

Í framhaldi af grein Huffington Post  er vert að benda á að ein af þeim lausnum sem nefndar hafa verið í baráttunni við sýklalyfjaónæmar bakteríur er að framleiða ný enn sterkari sýklalyf.

Þróun nýrra sýklalyfja hefur nánast legið niðri undanfarin ár þar sem lyfjafyrirtæki sjá sér ekki hag í að þróa slík lyf. Í eðli sínu eru sýklalyf einnota, það er að segja þegar þau gera það gagn sem þeim er ætlað, því eftir að þau hafa unnið á viðkomandi bakteríu hætta sjúklingar að nota þau. Andstætt til dæmis blóðþrýstingslækkandi lyfjum sem þeir sem eru með of háan blóðþrýsting þurfa að taka inn alla ævi og því gulltryggð söluvara.

Galli við að setja sterkari sýklalyf á markað er sá að bakteríur eru fljótar að mynda þol gegn þeim og því vítahring að ræða.