Karl G. Kristinsson, prófessor í sýklafræði við Háskóla Íslands og yfirlæknir á Sýklafræðideild Landspítalans.
Fréttaskýring 25. júlí 2019

Óvelkominn landnemi

Karl G. Kristinsson

Síðastliðnar vikur hefur verið fjallað mikið um hópsýkingu af völdum sérstakrar gerðar E. coli bakteríunnar sem framleiðir tiltekin eiturefni sem nefnast „shiga toxin“, en Shiga Toxin myndandi E. coli eru gjarnan nefndir STEC.

Fjölmörg börn hafa sýkst og nokkur þeirra orðið alvarlega veik með blóðugan niðurgang, blóðleysi og skerta nýrnastarfsemi. Þessi hópsýking er án fordæma hér á landi. Hvaða baktería er þetta og er hún nýtilkomin á Íslandi?

Bakterían

E. coli bakterían er staflaga baktería sem lifir í þörmum manna og dýra og er útbreidd í umhverfi þeirra, einkum þar sem saurmengun er að finna. Tilvist hennar getur þannig sagt okkur hvort vatn og/eða umhverfi er saurmengað. Hún getur lifað í marga mánuði og jafnvel ár í röku umhverfi. Bakterían er hluti af eðlilegri örveruflóru manna og dýra og gefur hún engin einkenni nema hún valdi sýkingum.
Algengustu sýkingar E. coli í mönnum eru þvagfærasýkingar, en hún er jafnframt algengasta orsök blóðsýkinga. Í umhverfi dýra og manna sem fá mikið af sýklalyfjum hafa þróast nær-alónæmir E. coli stofnar, sem eru ein mesta ógnin við lýðheilsu í heiminum í dag.

En hvað er STEC?

STEC eru E. coli bakteríur sem mynda svokallað Shiga eiturefni. Þau eru lík eiturefninu sem bakterían Shigella dysenteriae myndar, en sú baktería veldur blóðkreppusótt. Erfðaefnið sem segir til um myndun þessa eiturefnis getur flust á milli skyldra baktería með bakteríuveirum (erfðaflutningur með veiruleiðslu), en Shigella er einmitt náskyld E. coli. Líklegt má því telja að STEC hafi orðið til með því að eiturefnið hafi borist frá Shigella í E. coli.

Með tilkomu þessa eiturefnis getur bakterían valdið blóðugum niðurgangi í mönnum. Í verstu tilfellunum veldur hún líka blóðleysi og skertri nýrnastarfsemi (haemolytic uraemic syndrome, HUS; sjá nánari upplýsingar á vef landlæknis.

Hvar finnst bakterían?

STEC finnst oftast í jórturdýrum, einkum nautgripum. Hópsýkingar hafa oft verið tengdar við kjöthakk og hamborgara, og hefur bakterían þess vegna stundum verið nefnd hamborgarabakterían. Jórturdýrin eru án sjúkdómseinkenna þótt þau beri bakteríuna (líklega vegna þess að eiturefnin ná ekki að bindast við frumur í æðum þeirra), en sjaldgæft er að menn beri bakteríuna án einkenna.

Til eru fjölmargar undirgerðir STEC sem hafa mismikla hæfileika til að sýkja menn, og eru þær flokkaðar eftir yfirborðsmótefnavökum og kallast sermisgerðir. Sú sermisgerð sem fyrst uppgötvaðist var af gerð O157 og er hún lang algengasti sýkingavaldurinn í mönnum og virðist valda alvarlegustu sýkingunum. Síðan hefur sermisgerðum fjölgað sem hafa greinst í sýkingum frá mönnum. Önnur algeng sermisgerð sem getur valdið sýkingum í mönnum er O026, en sú sermisgerð var orsök nýlegrar hópsýkingar hér á landi.

Faraldsfræði á Íslandi

Sýkingar í mönnum af völdum STEC hafa verið sjaldgæfar á Íslandi, 0-2 tilfelli á ári fram til ársins 2006, en 1-3 árin 2010-2018, sjá mynd. Árin 2007 og 2009 skáru sig úr vegna hópsýkinga. Uppruni hópsýkingarinnar árið 2009 hefur enn ekki fundist, en hópsýkingin árið 2007 var vegna mengaðs salats sem var innflutt frá Hollandi. Allt til þessa hefur ekki verið hægt að rekja STEC sýkingar til neyslu innlendra afurða.

Lágt nýgengi á Íslandi var talið benda til þess að STEC annaðhvort fyndist ekki eða væri sjaldgæft í nautgripum á Íslandi. STEC af sermisgerð O157 greindist ekki í nautgripum hér á landi í rannsókn sem gerð var á vegum Matvælastofnunar á sýnum frá 845 nautgripum árin 2010-2011. Í tengslum við rannsóknaverkefni meistaranema við H.Í. árin 2014-2015 komu fram vísbendingar um að STEC gæti  verið til staðar í íslensku búfé, en þá fundust STEC meinvirknigen í saursýnum frá nautgripum og kindum.

Í nýlegri rannsókn á vegum Matvælastofnunar, heilbrigðiseftirlits sveitarfélaga og atvinnuvega- og nýsköpunar-ráðuneytisins var þetta rannsakað nánar í kjötsýnum á markaði frá mars til desember 2018.
Í þeirri rannsókn var sýnt fram á að STEC er til staðar í íslenskum nautgripum og kindum og þær sermisgerðir sem fundust voru af gerðum O026, O103 og O145.

Er bakterían nýbúin að ná fótfestu á Íslandi?

Það er eðlilegt að velta fyrir sér hvort breyting sé að verða á faraldsfræði STEC á Íslandi. Ef að STEC hefði alltaf verið til staðar í íslensku búfé og í sama magni og nú, hefðu þá ekki komið upp fleiri niðurgangssýkingar með blóðugum niðurgangi og skertri nýrnastarfsemi hér á landi? Þótt það sé líklegt er þessu vandsvarað.

Til þess að átta sig betur á faraldsfræðinni er rétt að líta til reynslu annarra landa. Fyrsta alvarlega hópsýkingin með blóðugum niðurgangi varð í Bandaríkjunum árið 1982. Hópsýkingin var þá af óþekktri orsök en rannsóknir leiddu í ljós að hún var af völdum STEC (E. coli O157). Eftir þetta fór hópsýkingum af völdum STEC stöðugt fjölgandi í Bandaríkjunum, og var talið að þetta væri nýr sjúkdómur af völdum nýtilkominnar bakteríu (Armstrong GL, et al., Epidemiol Rev 1996).

Hópsýkingar greinast í vaxandi mæli um allan heim

Síðan þá hafa STEC sýkingar og hópsýkingar verið að greinast í vaxandi mæli um allan heim, einkum af völdum sermisgerðar O157. Hin síðari ár hefur hlutfall annarra sermisgerða verið að aukast, en það kann að hluta til að skýrast af betri greiningartækni. Það að STEC sé nýtilkomin baktería, svo og faraldsfræðin hér á landi bendir til þess að STEC hafi ekki orðið landlæg á Íslandi fyrr en á síðustu árum. Blóðugur niðurgangur með skertri nýrnastarfsemi fer varla framhjá læknum og þótt það hafi ekki verið rannsakað sérstaklega er ljóst að nýgengið hefur verið lágt á Íslandi til þessa.

Ómögulegt er að segja hvenær STEC hafi borist til Íslands. Ef tekið er mið af faraldsfræðinni í Bandaríkjunum og hérna, þá hefur það líklega verið einhvern tíma á síðustu árum.

Mögulegar ástæður útbreiðslu

Ekki er vitað með vissu hvers vegna STEC hefur breiðst svona hratt út um allan heim og líklega eru ástæðurnar margar. Það hafa orðið gríðarlegar breytingar í nautgriparækt og landbúnaði á síðustu áratugum, svo og aukning á flutningi dýra og verslun með matvæli og fóður. Þessar breytingar hafa líklega stuðlað að útbreiðslunni. Smit er lang oftast tengt nautgripum og nautgripaafurðum, en saurmengað umhverfi á einnig þátt í útbreiðslunni. Þannig getur það mengað önnur dýr, vatn, flugur, grænmeti o.fl.

Ísland hefur verið einangrað hvað varðar innflutning á dýrum og tiltölulega einangrað hvað varðar innflutning á kjöti og kjötvörum þangað til á síðustu árum. Möguleikar bakteríunnar til að berast til Íslands eru margar, t.d. með fóðri, kjötvörum, grænmeti, saurmenguðum landbúnaðartækjum og fuglum.
Ekki er hægt að útiloka að hún hafi borist með mönnum, en það er ólíklegra því sjaldgæft er að heilbrigðir einstaklingar beri þessa bakteríu í sér.

Hvað getum við gert?

Við verðum að sætta okkur við að STEC sé orðin landlæg á Íslandi og verði ekki upprætt. Í skýrslu Matvælastofnunar um sjúkdómsvaldandi bakteríur í kjöti (þ.á.m. STEC) á Íslandi 2018, kemur ekki fram hvort munur sé á algengi STEC í kjöti eftir landshlutum.

Mikilvægt er að greina útbreiðsluna á Íslandi og reyna að takmarka frekari útbreiðslu eins og hægt er. Einnig er mikilvægt að takmarka eins og hægt er saurmengun á kjöti við slátrun og kjötvinnslu. Ekki ætti að nota lífrænan áburð frá smituðum dýrum við grænmetisræktun.

Þessi nýi veruleiki kallar einnig á meiri varúð í umgengni við dýr. Við verðum að temja okkur meira hreinlæti eftir snertingu við dýr, einkum nautgripi og kindur (sjá nánar á vef MAST).

Staðir sem að bjóða upp á snertingu gesta við dýr verða að benda gestum á áhættuna og hafa viðunandi hreinlætisaðstæður, a.m.k. til handþvotta. Einnig er mikilvægt að aðskilja eins og hægt er nána umgengni við dýr og framleiðslu og framreiðslu matvæla.

Höfundur: Karl G. Kristinsson, prófessor í sýklafræði við Háskóla Íslands og yfirlæknir á Sýklafræðideild Landspítalans.